上訴人原審被告:中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司。住所地：孝感市孝南區(qū)文化路***號。
主要負責人：陶俊明，公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：周貴德，湖北睡虎律師事務所律師。
被上訴人原審原告:汪和平，男，1962年4月20日出生，漢族，湖北省云夢縣人，建筑勞務工，住云夢縣。
委托訴訟代理人：褚新山，云夢縣法律援助中心律師。
原審被告:柯春清，男，1972年3月14日出生，漢族，湖北省云夢縣人，建筑業(yè)主，住云夢縣。

上訴人中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司（以下簡稱人民財保孝感市分公司）因與被上訴人汪和平及原審被告柯春清提供勞務者受害責任糾紛、意外傷害保險合同糾紛一案，不服湖北省云夢縣人民法院（2018）鄂0923民初79號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年5月16日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人人民財保孝感市分公司的委托訴訟代理人周貴德、被上訴人汪和平的委托訴訟代理人褚新山到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人民財保孝感市分公司上訴請求：1.撤銷原判，發(fā)回重審或改判上訴人在保險范圍內(nèi)減少賠償汪和平40000元；2.訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：1.一審認定被上訴人汪和平工地意外受傷依據(jù)不足。僅憑出庭作證的工人，且其受傷的事實和原因均系事后單方陳述，由于投保人、被保險人或受益人沒有按照保險合同約定及時報案，致使事故性質(zhì)無從查實是否屬被保險人，是否屬保險事故等等。2.一審計算殘疾保險金175000元依據(jù)不足。被保險人提供保單明確說明，如發(fā)生保險事故，雙方按照保險條款賠償，殘疾賠償金額限50萬元（每級5萬元）；確定傷殘登記時，如有多處傷殘，保險公司按照最終級別賠償，不存在增加賠償系數(shù)。汪和平最終一級系脾臟破裂切除構成8級傷殘，按保單約定應計算15萬元（每級5萬元，50萬元×30%=15萬元），一審計算不當。3.一審計算醫(yī)療保險金41608.31元依據(jù)不足。按保單約定及保險條款第2.1款規(guī)定，上訴人只對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費進行賠付，對未發(fā)生的后期醫(yī)療費及不屬于醫(yī)療范圍的營養(yǎng)費、住院伙食補助費等不應計入，應按實際醫(yī)療費39610.39元，扣除非醫(yī)保用藥后的34321.17元計算為27376.94元[（31321.17元-100元）×80%]。庭審中，增加上訴理由為：柯春清的工程標的為100萬元，其未足額投保，該公司不可能承擔未足額投保部分的保險風險，要減少相應的賠償額。
汪和平辯稱，1.一審中兩證人都出庭作證證明本人在工地受傷的客觀事實。2.事發(fā)后，投保人柯春清當即按約定報案，并進行了相關調(diào)查。3.一審庭審后，法院到現(xiàn)場進行了勘驗，并對周圍村民進行了調(diào)查。4.對于殘疾保險金，一審中上訴人沒有提交充分證據(jù)證明向投保人告知傷殘等級應適用的相關標準。5.一審計算醫(yī)療保險金41608.31元依據(jù)充分，上訴人所稱的條款在一審沒有舉證證明其已盡告知義務，后期治療費屬于必然發(fā)生的費用。6.上訴人沒有證據(jù)證明是按照工程造價來足額投保，也沒有證據(jù)證明該工程量是100萬元，上訴人認可的保險單上對于建筑施工的信息是確定了區(qū)域的，工程造價50萬元是由上訴人認可的，如不認可則不會承保并出具保單，一審法院確定上訴人賠償數(shù)額沒有超過上訴人應賠償?shù)南揞~。
柯春清未向本院提交書面答辯狀。
汪和平向一審法院提出訴訟請求：1.判令柯春清賠償汪和平因提供勞務受害造成的各項經(jīng)濟損失合計324061.15元；2.由人民財保孝感市分公司在承保范圍內(nèi)向汪和平先行賠付，并首先賠付精神損害撫慰金；3.由人民財保孝感市分公司、柯春清負擔本案訴訟費用。
一審法院認為，汪和平與柯春清之間形成勞務合同關系。柯春清為防范自身責任風險向人民財保孝感市分公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，且汪和平受傷符合雙方合同約定的理賠條件，為防止訴累，盡力節(jié)約訴訟資源，在涉及三方賠償問題時可以在本案中一并處理?；谝陨显?，結(jié)合最高人民法院關于印發(fā)修改后的《民事案件案由規(guī)定》的通知第三項第3條的規(guī)定，本案應確定為提供勞務者受害責任糾紛、意外傷害保險合同糾紛兩個并列案由。在以上兩個并列的法律關系中，汪和平受傷符合人民財保孝感市分公司、柯春清保險合同約定的理賠條件，故對汪和平的損失，首先應由人民財保孝感市分公司依照其與柯春清之間的保險合同約定向被保險人即汪和平履行賠付義務，剩余損失，再由汪和平與柯春清依各自過錯承擔相應的責任。審理中各方對人民財保孝感市分公司、柯春清保險合同約定傷殘賠償額每一等級是50000元，賠償限額為500000元，醫(yī)療費每人最高限額是50000元，賠付時免賠額為100元，且賠付比例為80%均無異議，依法予以確認。關于汪和平的各項事故損失，法院確定其醫(yī)療治療費為47610.39元（含后期治療費8000元）；住院伙食補助費為1800元（50元天×36天）；考慮汪和平受傷情況確定營養(yǎng)費為2700元（30元天×90天）；護理費為5371.56元（32677元年365天年×60天）；誤工費應按建筑業(yè)在崗職工年平均工資標準計算，為15491.84元（47121元年365天年×120天）；考慮汪和平身體多處殘疾的情況，法院確定殘疾賠償金應按多級賠償系數(shù)35%計算，為205702元（29386元年×20年×35%）；考慮汪和平受傷程度，確定其精神損害撫慰金為17500元（50000元×35%）；結(jié)合汪和平住院時間及住院地點確定交通費為1000元。以上，汪和平的殘疾賠償金損失為205702元，人民財保孝感市分公司、柯春清在保單及保險合同中均未對醫(yī)療費的范圍進行明確界定，且對該項費用的內(nèi)容容易發(fā)生明顯的理解歧義，法院認為應當作出有利于被保險人的解釋，認定汪和平主張的醫(yī)療費應當包含營養(yǎng)費及住院伙食補助費，故汪和平的醫(yī)療費損失應為52110.39元（47610.39元+1800元+2700元），其他損失為39363.40元，三項損失的合計額為297175.79元。汪和平實際未主張賠償法醫(yī)鑒定費，法院依法予以準許。經(jīng)上述分析，人民財保孝感市分公司應依保險合同約定向被保險人即汪和平賠付前兩項損失內(nèi)容。法院己確定汪和平的多級傷殘系數(shù)為35%，人民財保孝感市分公司的傷殘賠償金賠付額應為175000元（500000元×35%），醫(yī)療賠償金賠付額應為41608.31元[（52110.39元-100元）×80%]。人民財保孝感市分公司賠付后的下余損失為80567.48元（297175.79元-175000元-41608.31元）?？麓呵鍩o證據(jù)證明汪和平在提供勞務過程中存在過錯，故該下余損失應由柯春清全額向汪和平賠償。案件受理費應按敗訴比例分擔。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第十八條，《中華人民共和國侵權責任法》第二條、第十六條、第三十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》相關規(guī)定，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、第一百四十四條規(guī)定，判決：一、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司應賠付汪和平傷殘賠償金175000元，賠付汪和平醫(yī)療賠償金41608.31元，兩項合計賠付216608.31元；二、柯春清賠償汪和平其他損失合計80567.48元；三、駁回汪和平的其他訴訟請求。上述給付義務，均限判決生效后10日內(nèi)履行。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍給付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5870元，減半收取2935元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司負擔2285元，柯春清負擔600元，汪和平負擔50元。給付期限均同上。
二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了質(zhì)證。人民財保孝感市分公司向本院提交了如下證據(jù)：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》和《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款（2012版）》，擬證明一審判決的計算方式不符合保險合同條款的約定。汪和平質(zhì)證認為，兩份條款不能作為證據(jù)使用，即便該證據(jù)可以使用也應該舉證證明該公司與投保人簽訂原始合同文本。同時，還應提交證據(jù)證明該公司向投保人進行了明確的提示義務。該證據(jù)不能構成其上訴理由。本院認為，該兩份保險條款真實、合法，汪和平在一審中提交的證據(jù)四即柯春清在人民財保孝感市分公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險的保險單，柯春清在一審質(zhì)證中認可該保險單真實、客觀，人民財保孝感市分公司對該證據(jù)也未提出異議，因此，上述證據(jù)應予認定。被上訴人汪和平和原審被告柯春清未向本院提交新證據(jù)。對于一審法院認定的事實，人民財保孝感市分公司認為，1.一審認定汪和平在工地意外受傷依據(jù)不足，對汪和平是否屬于被保險人，是否屬于保險事故的事實無從查實；2.對醫(yī)療保險金和殘疾賠償金的確定依據(jù)不足；3.一審還漏查了柯春清沒有按100萬元的工程標的足額投保等事實。汪和平對一審法院認定的事實無異議。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：汪和平在一審提交的報立案登記表中的保險公司處理意見欄中明確載明：（報案）屬實，可予立案。受理人：林平波、關某。同時，還附有現(xiàn)場圖片一組。人民財保孝感市分公司一審質(zhì)證時雖稱保留異議，需要核實，形式上有瑕疵，但未提交相關證據(jù)足以否定該證據(jù)，該證據(jù)可以作為定案證據(jù)使用。汪和平一審還提供了兩名一同務工的工友出庭作證的證言證實其在工地受傷的經(jīng)過；一審法院為查明事實也進行了現(xiàn)場勘驗。一審法院根據(jù)上述證據(jù)認定汪和平在柯春清投保的工地意外受傷，屬于保險事故的被保險人合法有據(jù)。人民財保孝感市分公司的該項異議不能成立，本院不予采信。對于受害人汪和平的醫(yī)療保險金和殘疾保險金應當按照投保人與保險人簽訂的保險合同及保險合同條款的約定確定。對于人民財保孝感市分公司提出的第3項異議沒有證據(jù)證實，本院亦不采信。
經(jīng)審理查明，2016年11月間，柯春清承包了位于云夢經(jīng)濟開發(fā)區(qū)××五外（棟）民房拆除工程。同年12月初，柯春清雇請汪和平到該工地從事人工拆墻、撮磚渣等勞務，雙方約定按每天150元的標準支付工資。同年12月8日上午九時左右，汪和平站在所拆房屋四樓的房間用鐵鍬撮磚渣時，腳下踩著的預制板突然斷脫，汪和平隨著預制板墜落到三樓的磚渣堆上受傷。隨后由柯春清將汪和平送到云夢縣中醫(yī)院救治。汪和平于2017年1月13日辦理出院手續(xù)，出院診斷為“左手第一掌掌骨骨折，外傷性脾破裂，胰腺挫傷術后，腦外傷、頭皮裂傷、腦震蕩，胸部外傷，全身多處軟組織損傷等”。汪和平住院期間發(fā)生醫(yī)療費用39610.39元。2017年5月29日，經(jīng)云夢立中法醫(yī)司法鑒定所鑒定，結(jié)論為：1.被鑒定人汪和平遭因故墜落受傷，致脾破裂行脾切除術，評定為八級傷殘；致胰腺挫傷行修補術，評定為十級傷殘；致左手第1掌骨粉碎性骨折后遺左手拇指功能部分喪失，評定為九級傷殘。2.評定誤工期120日，護理期60日，營養(yǎng)期90日。3.評估后期取內(nèi)固定物醫(yī)療費8000元或據(jù)實。嗣后，因各方就賠償事宜協(xié)商未果而成訟。
另查明，汪和平的各項損失為：醫(yī)療費39610.39元；后期治療費8000元；住院伙食補助費1800元（50元天×36天）；營養(yǎng)費2700元（30元天×90天）；護理費5371.56元（32677元年365天年×60天）；誤工費15491.84元（47121元年365天年×120天）；殘疾賠償金205702元（29386元年×20年×35%）；精神損害撫慰金17500元（50000元×35%）；交通費為1000元。合計297175.79元。其中醫(yī)療保險金38008.31元[（39610.39元+8000元-100元）×80%]，殘疾保險金150000元，兩項合計188008.31元。
還查明，柯春清于2016年11月10日在人民財保孝感市分公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，保險施工地址為云夢經(jīng)濟開發(fā)區(qū)趙許村“珞珈藍灣”小區(qū)旁500米的農(nóng)房拆遷房，保險內(nèi)容為意外身故、殘疾給付每人保險金額500000元，附加意外傷害醫(yī)療險每人醫(yī)療保險金額50000元，保險期間自2016年11月11日至2017年11月10日。本次意外事故發(fā)生在保險施工工地上。在汪和平提交的、柯春清認可的《建筑施工人員團體意外傷害保險單》上載明：鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已經(jīng)知悉了保險條款中免除保險人責任的內(nèi)容包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、保險金申請與給付等，愿意以上述保險條款的約定為基礎向保險人投保建筑施工人員團體意外傷害保險，并按本保險合同約定交付保險費，保險人同意按照本保險合同的約定承擔保險責任。在該保險單的保障內(nèi)容欄中還載明：1.按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額500000元，2.按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款（2012版）》，保障項目：意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額50000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例：80%。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》第2.1.2（1）款約定：被保險人因同一意外傷害造成兩處以上傷殘時，保險人根據(jù)《評定標準》規(guī)定的多處傷殘評定原則給付殘疾保險金。該條款第8.3款還約定：人身保險傷殘評定標準指中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布的人身保險傷殘程度評定與保險金給付比例標準，詳見《關于印發(fā)
的通知》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）。2013年6月8日，中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號），該評定標準第4.4款規(guī)定，多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文再次以上進行評定。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款（2012版）》第2.1（1）款約定：對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會基本醫(yī)療保險或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫(yī)療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。

本院認為，汪和平在一審提交的相關證據(jù)及一審法院的現(xiàn)場勘驗資料，可以證明汪和平在柯春清投保的工地意外受傷，屬于保險事故的被保險人的事實。一審法院對該事實的認定有據(jù)，人民財保孝感市分公司上訴稱一審認定汪和平在工地意外受傷依據(jù)不足的理由不能成立，本院不予采信。被上訴人汪和平一審提交的、投保人柯春清認可的保險單可以證明人民財保孝感市分公司在簽訂保險合同時對其中所涉及的保險條款已經(jīng)盡到了法定的告知和明確說明義務，在保險單上雙方也約定按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》和《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險條款（2012版）》確定保險項目，該保險條款依法已經(jīng)生效，屬于投保人與保險人簽訂的保險合同的一部分，對保險合同雙方具有合同約束力。根據(jù)人民財保孝感市分公司與柯春清簽訂的《建筑施工人員團體意外傷害保險合同（2012版）》的相關約定和《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》第2.1.2（1）款和第8.3款的約定及《人身保險傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)【2013】88號）第4.4款的規(guī)定，對于汪和平的殘疾保險金賠償額，只能依照上述保險合同和保險合同條款的約定，參照司法鑒定部門對汪和平傷殘程度的鑒定結(jié)論最高8級傷殘確定殘疾保險金賠償額，按照保險合同約定的一級50000元的標準計算。據(jù)此，人民財保孝感市分公司向汪和平賠償?shù)臍埣脖ｋU金應確定為150000元，一審法院按多級賠償系數(shù)35%計算確定殘疾保險金賠償額為175000元不符合上述保險合同的約定，本院予以糾正。人民財保孝感市分公司的該項上訴理由成立，本院予以采信。對于超出殘疾保險金賠償額部分的殘疾賠償金25000元，則應依法由汪和平的雇主柯春清承擔賠償責任。又根據(jù)上述保險合同中附加意外傷害醫(yī)療保險條款第2.1（1）款的約定，醫(yī)療費用范圍為：被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。據(jù)此，后期醫(yī)療費屬于該條款約定的醫(yī)療費用范圍，應當計入醫(yī)療保險金賠償額。人民財保孝感市分公司沒有提供證據(jù)證明汪和平已發(fā)生的醫(yī)療費中存在非醫(yī)保用藥，因此，其稱扣除非醫(yī)保用藥的上訴理由證據(jù)不足，本院不予采信。對于營養(yǎng)費和住院生活補助費，不屬于上述條款約定的醫(yī)療費用范圍，應予扣除，該部分損失依法應由汪和平的雇主柯春清承擔賠償責任。人民財保孝感市分公司向汪和平賠償?shù)尼t(yī)療保險金應確定為38008.31元[（39610.39元+8000元-100元）×80%]。
綜上所述，人民財保孝感市分公司的部分上訴請求成立，應予支持，部分上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決對醫(yī)療保險金和殘疾保險金的確定不符合保險合同及保險合同條款的約定，且適用法律部分不當，應予糾正。依照《中華人民共和國保險法》第十二條第五款、第六款、第十三條、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第三十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》相關規(guī)定，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項、第三項規(guī)定，判決如下：

一、撤銷湖北省云夢縣人民法院（2018）鄂0923民初79號民事判決；
二、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司應賠付汪和平傷殘賠償金150000元，賠付汪和平醫(yī)療賠償金38008.31元，兩項合計賠付188008.31元；
三、柯春清賠償汪和平其他損失合計109167.48元；
四、駁回汪和平的其他訴訟請求。
上述給付義務，均限本判決生效后10日內(nèi)履行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費5870元，減半收取2935元，由柯春清負擔2885元，汪和平負擔50元。二審案件受理費300元，由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司孝感市分公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長 孟曉春
審判員 丁福生
審判員 李國華

書記員： 胡聰