上訴人(原審被告):中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司,住所地:滄州市運河區(qū)解放西路18號,統(tǒng)一社會信用代碼:911309008068117L。
法定代表人:于立峰,該公司總經理。
委托訴訟代理人:李文華,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住滄州市運河區(qū),該公司職員。
被上訴人(原審原告):羅某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住青縣,。
委托訴訟代理人:吳衛(wèi)東,河北通勝律師事務所律師。
上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司因與被上訴人羅某人身保險合同糾紛一案,不服河北省青縣人民法院(2016)冀0922民初1849號民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年3月15日立案后,依法組成合議庭,開庭進行了審理。中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司委托訴訟代理人李文華、被上訴人羅某委托訴訟代理人吳衛(wèi)東到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司上訴請求:撤銷原審判決中上訴人多承擔的5萬元,一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。事實和理由:本保險合同為費用補償性保險合同,適用醫(yī)療費用補償原則。被保險人除本保險合同外還可從其他保險計劃獲得醫(yī)療費用補償,保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限,對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用余額按照合同約定給付保險金。羅某的醫(yī)藥費已從人保鞍山分公司獲賠,請求二審法院依法改判。
羅某辯稱,一審判決認定事實清楚,證據(jù)充分,請求維持。上訴人的上訴理由不能成立。人身意外保險屬于人身保險,在我國保險法規(guī)定中對于財產保險不允許重復賠償,但對于人身保險,并沒有限制重復賠償?shù)囊?guī)定,即人身保險不適用損失補償原則。上訴人應依據(jù)承保內容對被保險人羅某進行理賠,同時上訴人所提到的損失補償條款規(guī)定,該條款并未經被上訴人簽字確認,也沒有用加重黑體的形式提醒被保險人,更沒有對該條款的概念、內容以及法律后果以任何形式向被上訴人說明,違反了保險法的第17條以及保險法解釋2第11條的規(guī)定,該條款內容依法不產生效力。
羅某向一審法院起訴請求:請求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費等113000元并承擔訴訟費。
一審法院認定事實:2014年10月15日16時10分,王志剛駕駛冀J×××××-冀J×××××大貨車沿京藏高速公路由西向東行駛至北京方向227KM處時,與王繼駕駛的遼C×××××-遼C×××××大貨車追尾,造成王志剛死亡,冀J×××××-冀J×××××大貨車乘車人羅某受傷,輛車損壞的交通事故,事故發(fā)生后,原告住院治療,住院60天,支付醫(yī)藥費64012.87元,該損失已經由中國人民財產保險股份有限公司鞍山市分公司予以賠償。原告羅某的傷情經行管部門鑒定構成九級傷殘。
另查明:2014年9月4日原告羅某在被告保險公司投保了30萬元人身意外身故或殘疾險、5萬元醫(yī)療保險、住院津貼每天50元,事故發(fā)生在保險期間內。保險合同約定醫(yī)療保險為補償型保險。
上述事實由交通事故交通事故認定書、保險卡、判決書及當事人當庭陳述等證據(jù)證實。
一審法院認為,原告羅某與被告保險公司簽訂的人身保險合同合法有效,雙方均應依據(jù)合同約定履行義務。原告出現(xiàn)意外傷害后,被告保險公司應當按照保險合同賠償原告人身傷殘保險和住院津貼。原告的醫(yī)藥費已經得到賠償,不能在被告保險公司重復獲賠原告的損失包括1、傷殘賠償金30萬元乘以傷殘系數(shù)20%=6萬元,2、住院津貼50元/天乘以60天=3000元,以上共計63000元。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十六條之規(guī)定,判決如下:
被告中國太平洋保險股份有限公司滄州市中心支公司賠償原告羅某各項損失63000元,于本判決書發(fā)生法律效力之日起五日內履行。
負有金錢給付義務的當事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1280元,由被告中國太平洋保險股份有限公司滄州中心支公司承擔720元,由原告羅某承擔560元。
本院二審期間,當事人沒有提交新證據(jù),對當事人二審爭議的事實,本院認定如下:2014年9月4日被上訴人羅某與上訴人中國太平洋保險股份有限公司滄州中心支公司簽訂個人人身意外傷害保險合同一份,同時簽訂附加意外傷害住院津貼、附加意外傷害醫(yī)療保險合同各一份。附加意外傷害醫(yī)療保險合同第四條約定,被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害,在保險人認可的醫(yī)療機構治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地政府社會醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用,保險人扣除100元免賠額后按80%比例或保險單約定的免賠額及給付比例,在保險金額內給付醫(yī)療保險金。第五條約定:本保險合同為費用補償型合同,適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本保險合同外還可從其他保險計劃獲得醫(yī)療費用補償,保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限,對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用余額按照合同約定給付保險金。
本院認為,雙方所簽訂的附加意外傷害醫(yī)療保險合同第四條,已經明確約定了被保險人合理且必要的醫(yī)療費用,應由保險人扣除100元免賠額后按80%比例或按保險單約定的免賠額及給付比例,在保險金額內予以賠償。而第五條又約定本保險合同為費用補償型合同,與第四條的賠償方式相矛盾,且系減輕保險人保險責任的條款,應認定該條款系保險合同的免責條款,而上訴人并未就該條款盡到提示和明確說明義務。同時,最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十八條規(guī)定:保險人給付費用補償型的醫(yī)療費用保險金時,主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的,應當證明該保險產品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除,并按照扣減后的標準收取保險費。而上訴人從未主張、更未提交證據(jù)證實,該合同在厘定保險費率時已將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除,并按扣減后的標準收取的保險費。綜上,上訴人要求按被上訴人獲得補償后的醫(yī)療費用余額給付保險金,沒有事實和法律依據(jù),本院不予支持。
綜上所述,中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費1050元由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司滄州中心支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 張友僧 審判員 于振東 審判員 穆慶偉
書記員:陳雅茹
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