人身保險個人投保單

2016-03-19 塵埃 評論0

 全文

    茲擬向中國平安保險股份有限公司投保人身保險，內容如下：  投保單編號：

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｜    保險種類    ｜                                                                                  ｜

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｜投保人｜  姓名  ｜          ｜  身份證號碼  ｜                ｜  與被保險人關系  ｜                ｜

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｜情  況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜電話｜                ｜

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｜被保險｜  姓名  ｜          ｜  年齡  ｜      ｜性別｜      ｜  身份證號碼  ｜                      ｜

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｜人情況｜  地址  ｜                                  ｜郵  編｜              ｜        電話          ｜

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｜    保險年期    ｜          ｜  保險份數  ｜        ｜受益人  ｜            ｜領取日期｜            ｜

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｜    領取年齡    ｜          ｜  領取方式  ｜        ｜領取金額｜                                    ｜

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｜    保險期限      ｜  自        年    月    日中午１２時起至        年    月    日中午１２時止      ｜

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｜                                基本保險金額                        ｜            附加保險金額      ｜

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｜  意外傷殘保額    ｜                                                ｜  附加險別  ｜                ｜

｜  意外身故保額    ｜                                                ｜      保額  ｜                ｜

｜  疾病傷殘保額    ｜                                                ｜      費率  ｜                ｜

｜  疾病身故保額    ｜                                                ｜            ｜                ｜

｜  滿期保險金額    ｜                                                ｜            ｜                ｜

｜  生存給付金      ｜                                                ｜  附加險別  ｜                ｜

｜                  ｜                                                ｜      保額  ｜                ｜

｜  費      率      ｜                                                ｜      費率  ｜                ｜

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｜    保險費        ｜                                                                                ｜

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｜    保險本金      ｜                                                                                ｜

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｜    繳費形式      ｜一次性繳費□    年繳□    半年繳□    季繳□    月繳□    其他：                ｜

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｜    付款方式      ｜                                                ｜  幣    種  ｜                ｜

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｜    開戶銀行      ｜                                                ｜  帳    號  ｜                ｜



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｜特別約定：                                                                                        ｜

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｜                                                                                                  ｜

｜                                                                                                  ｜

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｜被保險人健康狀況：                                                                                ｜

｜    １．目前尚在病假中？  □有□無                                                                ｜

｜    ２．因病休或因病減輕勞動量？  □有□無                                                        ｜

｜    ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或經常缺勤？  □有□無                                      ｜

｜    ４．有無嚴重病史？  □有□無                                                                  ｜

｜    ５．癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等？  □有□無      ｜

｜                                                                                                  ｜

｜投保人是否健康？  □是□否                                                                        ｜

｜                                                                                                  ｜

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｜投保聲明：                                                                                        ｜

｜    １）本投保單所填寫的各項內容，均屬真實，可作為你公司簽發(fā)保單的根據，并成為雙方合約的組        ｜

｜成部分，如日后發(fā)現與事實不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負任何責任。                              ｜

｜    ２）本投保單方格內填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復。                            ｜

｜    ３）保戶在投保時應填具確實年齡，保戶年齡計算以身份證為根據，計算辦法以保戶在起保日最          ｜

｜后一個生日時的足歲年齡計算，如誤將年齡報小，應隨時申請更正，并補繳保費及其利息，否則在發(fā)          ｜

｜生給付時，其應得利益當按保戶所付保費與實際年齡應付保費之比例計算。                                ｜

｜                                                                                                  ｜

｜                                                    投保人（簽章）          年    月    日        ｜

｜                                                                                                  ｜

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（以下由保險公司填寫）

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｜審核意見：                                                                          ｜

｜                                                                                    ｜

｜                                                                                    ｜

｜                                                      審核人（簽章）      公司章    ｜

｜                                                                                    ｜

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｜保險單號碼：      簽單人代碼：        簽單日期：        年    月    日              ｜

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