原告:何某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住滄縣。
委托訴訟代理人:尹建軍、孫國征,河北建平律師事務(wù)所律師。
被告:中國平安人壽保險股份有限公司滄州中心支公司。
負(fù)責(zé)人:武會治,該公司經(jīng)理。
統(tǒng)一社會信用代碼:91130900700777793R。
委托訴訟代理人:牛吉慶、王春娟,該公司職員。
原告何某某與被告中國平安人壽保險股份有限公司滄州中心支公司保險合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人尹建軍、孫國征及被告的委托訴訟代理人牛吉慶、王春娟到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請求:1、判令被告繼續(xù)履行與原告之間P240000010975655保險單項下所有保險合同;2、判令被告賠償原告保險金5476.99元;3、訴訟費由被告承擔(dān)。事實與理由:原、被告于2016年10月17日簽訂編號為P2400000010975655的保險合同,保險項目包括平安福、附加長險平安福重疾及附加一年期短險。其中附加一年期短險保險包括住院費A507及住院日額07(516)等保險項目,根據(jù)上述合同約定,每次住院相應(yīng)項目給付限額為醫(yī)療費2600元、床位費300元、門診費100元,附加住院日額保險金為每份每日人民幣10元。原告在被告處投保住院費用A507項目3份,投保住院日額07(516)項目20份。2017年10月28日原告因結(jié)腸息肉、高血壓等住院治療,住院六天,共計花費醫(yī)療費7379元。原告出院后向被告提出理賠,被告向原告出具理賠決定書拒絕理賠并要求解除P240000010975655保險單項下所有保險合同。經(jīng)與被告多次協(xié)商未果,現(xiàn)原告依法具狀起訴,望判如所請。
被告辯稱,投保時原告沒有履行如實告知義務(wù),對于被告的健康詢問事項未進(jìn)行如實回答,且該相關(guān)事實足以影響我公司的承保決定,我公司有權(quán)據(jù)此解除保險合同并對保險合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)保險責(zé)任。
原告為支持自己的訴訟請求,向本院提交以下證據(jù):1、原告身份證復(fù)印件一份和被告的企業(yè)信息,證明原、被告訴訟主體資格;2、保險合同、保險單一份,證明雙方之間的人身保險合同關(guān)系和合同內(nèi)容及合同雙方的權(quán)利義務(wù);3、理賠決定通知書一份,證明被告拒絕履行合同義務(wù),并單方要求解除合同;4、醫(yī)療費票據(jù)一張,住院病歷一份,證明原告因病住院符合理賠條件以及原告的各項支出;5、體檢報告一份,證明原告并無重大疾病。
被告對上述證據(jù)質(zhì)證稱,對證據(jù)1沒有異議,對證據(jù)2在本合同的113至118頁為原告投保時親筆簽名確認(rèn)的人身保險投保書以及人身保險投保提示書,在115頁健康詢問事項08里面的A項,“您是否目前患有或過去曾經(jīng)患有精神方面疾病,例如抑郁癥”,原告回答為否。但是與原告在2015年4月的在滄州市中心醫(yī)院的住院記錄不相符,因此原告在投保時沒有履行如實告知義務(wù)。在本合同的第14頁7.5明確說明如實告知一項中約定了如果原告因故意或者過失沒有履行如實告知義務(wù),被告有權(quán)利解除保險合同。對證據(jù)3理賠決定通知書沒有異議。證實了我公司在發(fā)現(xiàn)被保險人患有抑郁癥的情況下及時行使了保險法及保險合同約定的解除權(quán)。對證據(jù)4的真實性無異議,在本次住院中原告實際花費為3896.98元加上380.01元,其中380.01元即便原告不存在未如實告知的情況,因該費用的屬性不屬于醫(yī)保范圍內(nèi)用藥,被告也無需進(jìn)行承擔(dān)。對住院病歷沒有異議。但是在住院病歷的出院診斷中明確記載了原告在投保之后仍然患有廣泛性焦慮狀態(tài)屬于抑郁癥的一種,因此可以印證原告在投保前就已經(jīng)患有抑郁癥,原告在理賠時向被告主張的其并沒有患有抑郁癥而是別人頂替他的名義進(jìn)行就診的說法不能成立。對證據(jù)5的真實性無法進(jìn)行核實,即便這份證據(jù)是真實的,也只能說明原告在檢查的時候并沒有針對精神疾病進(jìn)行相關(guān)的體檢,他的檢查項僅僅分為一般檢查、心電圖檢查、彩超檢查、放射科檢查以及體檢生化檢查,并沒有確切的記載原告是否患有精神疾病,并且該檢查報告形成于投保以后,無法否認(rèn)原告在投保之前的住院病歷。
被告為支持自己的主張,向本院提交以下證據(jù):1、人身保險投保書以及人身保險投保提示書,該份證據(jù)存在于原告向法庭提交的人身保險合同當(dāng)中,證明我公司在投保時對原告進(jìn)行了健康詢問,但是原告沒有履行如實告知義務(wù),另外證明我公司在投保時向原告提供了保險合同條款,并對條款尤其是免除保險人責(zé)任條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明與提示。2、理賠申請書一份,這份證據(jù)和原告提交的一樣,證明目的與以上質(zhì)證意見一樣。3、原告在投保之前也就是2015年4月15日至4月21日在滄州市中心醫(yī)院因抑郁癥住院的病歷一份,證明原告在投保時沒有履行如實告知義務(wù)。
原告對上述證據(jù)質(zhì)證稱,對證據(jù)1其中的詢問單中問的問題都是電子版的打印件,在投保時并沒有對投保人實際詢問過,電子打印件形成時間在2016年10月18日,而投保人的投保時間是2016年10月17日,足以認(rèn)定在投保時并沒有產(chǎn)生該詢問事項。同時該詢問事項當(dāng)中的第八項,詢問的是“你目前或者曾經(jīng)患有過抑郁癥”,但是并沒有詢問過“你是否有抑郁狀態(tài)”。而抑郁狀態(tài)并非抑郁癥,這是一個基本的生活常識,大部分一生當(dāng)中都或多或少有過抑郁狀態(tài)的發(fā)生,更年期的女同志都屬于抑郁狀態(tài)但并非抑郁癥。對證據(jù)3中心醫(yī)院住院病歷對內(nèi)容的真實性有異議,所謂的何某某并非為本人,同時該病例當(dāng)中也沒有記載是患有抑郁癥,記載的是抑郁狀態(tài),另外診斷日期是在2015年4月15日,投保時間為2016年10月17日,在投保時何某某并沒有患有抑郁癥,被告所陳述的理由不足以導(dǎo)致影響其承保的后果。對被告提供的解除合同的通知書,對于解除合同有異議,沒有任何事實依據(jù)不予認(rèn)可。無論是被告方提交的人身保險投保書及投保提示單或者被告方稱向原告交付的保險合同中的上述投保書及投保提示書所記載的投保人簽名明顯并非基于正常的筆墨書寫形式產(chǎn)生,也就是說對其簽名的真實性我方不予認(rèn)可。
經(jīng)審理查明,原、被告于2016年10月17日簽訂編號為P2400000010975655的保險合同,保險項目包括平安福、附加長險平安福重疾及附加一年期短險。其中附加一年期短險包括住院費用3份及住院日額20份(每份每日人民幣10元)等保險項目,根據(jù)上述合同約定,每份每次住院相應(yīng)項目給付限額為醫(yī)療費2600元、床位費300元、門診費100元。上述保險合同還約定住院費用醫(yī)療保險系補償原則,賠償被保險人獲得社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療等補償后的余額;藥費指簽發(fā)保險單分支機(jī)構(gòu)所在地的社會醫(yī)療保險規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用;每次疾病住院日額保險金給付天數(shù)=實際天數(shù)-3日等內(nèi)容。原告在人身保險投保書、投保提示書上均簽署了自己的姓名。其中在投保書中“詢問事項”08的A項“您是否目前患有或過去曾經(jīng)患有抑郁癥、××……”,原告回答為“否”。
2017年10月28日原告因患結(jié)腸息肉、高血壓、廣泛性焦慮狀態(tài)等在滄州市人民醫(yī)院住院治療六天,共計花費醫(yī)療費7379元,其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付3102.01元、個人自費380.01元、個人自付3896.98元。原告出院后向被告提出理賠,被告向原告出具理賠決定書拒絕理賠并解除P240000010975655保險單項下所有保險合同。
另查明,原告何某某于2015年4月15日因被診斷為抑郁狀態(tài)在滄州市中心醫(yī)院住院治療。
本院認(rèn)為,原告在被告處投保了住院費用醫(yī)療保險和住院日額醫(yī)療保險等,雙方之間形成的保險合同關(guān)系,該合同系雙方當(dāng)事人真實意思表示,且不存在違反法律或者行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,故本院對此予以認(rèn)定,雙方均應(yīng)當(dāng)自覺遵守。被告主張原告在投保時未履行如實告知義務(wù),認(rèn)為其隱瞞了于2015年4月15日在滄州市中心醫(yī)院被診斷為“抑郁狀態(tài)”的情況,但醫(yī)院診斷的“抑郁狀態(tài)”與被告在投保時被詢問的“抑郁癥”不屬于同一性質(zhì),二者存在明顯差別,原告的告知義務(wù)限于被告詢問的范圍和內(nèi)容,故原告的上述行為并不違反如實告知義務(wù)。被告以原告未履行告知義務(wù)而解除合同的行為,缺少理據(jù)支持,本院不予支持,被告應(yīng)繼續(xù)履行與原告之間的上述保險合同。因保險事故發(fā)生在保險期間內(nèi),被告應(yīng)當(dāng)依照約定向原告給付相應(yīng)保險金。原告未在本院限定的期間內(nèi)提交筆跡鑒定的書面申請,視為自愿放棄對異議事項申請鑒定的權(quán)利,原告何某某在《人身保險投保書》和《人身保險投保提示書》上簽字,可認(rèn)定被告履行了交付保險合同條款及解釋說明義務(wù),保險條款的內(nèi)容對原告具有約束力。關(guān)于被告應(yīng)給付保險理賠金的計算,應(yīng)根據(jù)保險條款的內(nèi)容確定,住院費用醫(yī)療保險只賠償被保險人獲得社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療等補償后的余額,而且賠償?shù)乃庂M應(yīng)為社會醫(yī)療保險規(guī)定的用藥范圍內(nèi)的中、西藥費用,故被告在該險種項下賠償?shù)谋kU金為3896.98元;住院日額醫(yī)療保險的日額保險金為每份每日10元,給付天數(shù)等于實際住院天數(shù)扣減3日,故被告在該險種項下賠償?shù)谋kU金額為600元[20份×(6日-3日)×10元份日]。綜上,被告應(yīng)當(dāng)向原告給付的保險金額為4496.98元(3896.98+600)。本案經(jīng)調(diào)解不成。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十六條、第十七條之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國平安人壽保險股份有限公司滄州中心支公司繼續(xù)履行與原告何某某之間P240000010975655保險單項下所有保險合同;被告中國平安人壽保險股份有限公司滄州中心支公司向原告何某某賠付保險金共計4496.98元(限判決生效后十日內(nèi)履行完畢)。
二、駁回原告何某某的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費50元,由原告何某某負(fù)擔(dān)9元,被告中國平安人壽保險股份有限公司滄州中心支公司負(fù)擔(dān)41元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于河北省滄州市中級人民法院。
審判長 李文慧
人民陪審員 馬愛平
人民陪審員 孫文會
書記員: 李靈
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