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況銀與中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一審民事判決書(shū)

2021-06-09 塵埃 評(píng)論0

原告:況銀。
委托訴訟代理人:馮志國(guó),湖北弘愿律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人:唐琪利,湖北弘愿律師事務(wù)所律師。
被告:中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司,住所地武漢市漢口新華路316號(hào)良友大廈15層。
委托訴訟代理人:秦浩亮,該公司工作人員。
委托訴訟代理人:楊寒,該公司工作人員。

原告況銀訴被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱太平洋壽險(xiǎn)公司)、中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司(以下簡(jiǎn)稱太平洋壽險(xiǎn)漢口公司)人身保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院立案后,原告況銀撤回對(duì)被告太平洋壽險(xiǎn)公司的起訴,故本院不再列其為本案被告。本院依法適用簡(jiǎn)易程序,公開(kāi)開(kāi)庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。原告況銀的委托訴訟代理人馮志國(guó)、唐琪利、被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司的委托訴訟代理人秦浩亮、楊寒到庭參加訴訟。審理中,雙方當(dāng)事人向本院申請(qǐng)庭外和解期間,本院予以準(zhǔn)許,根據(jù)相關(guān)規(guī)定該期間不計(jì)入審限。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
況銀向本院提出訴訟請(qǐng)求:1.太平洋壽險(xiǎn)漢口公司向況銀給付保險(xiǎn)金60360元;2.本案訴訟費(fèi)用由太平洋壽險(xiǎn)漢口公司承擔(dān)。事實(shí)和理由:2013年11月15日,況銀在太平洋壽險(xiǎn)漢口公司投保了金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)和附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn),保險(xiǎn)合同編號(hào)為200081333095119,合同生效日為2013年11月15日。合同約定被保險(xiǎn)人為況銀,保險(xiǎn)期間自2013年11月15日零時(shí)起至終身止或本合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止,保險(xiǎn)金額共計(jì)6萬(wàn)元。況銀已于2013年11月15日和2015年7月15日繳納當(dāng)期保險(xiǎn)費(fèi)2106元,太平洋壽險(xiǎn)漢口公司開(kāi)出了編號(hào)為00048051和00883003的發(fā)票聯(lián)。××范疇。2015年7月15日太平洋壽險(xiǎn)漢口公司向況銀派發(fā)當(dāng)期紅利保險(xiǎn)金360元,保險(xiǎn)金額增至60360元,2015年3月19日,況銀因“孕34周,突發(fā)上腹部痛12小時(shí)余”急診入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院,住院病歷號(hào)為1281829。后醫(yī)院診斷為“1.××;2.高脂血癥;3.妊娠子宮”。況銀向太平洋壽險(xiǎn)漢口公司申請(qǐng)理賠,太平洋壽險(xiǎn)漢口公司于2015年5月18日出具一份賠案號(hào)為WLH153000008276并蓋有太平洋壽險(xiǎn)漢口公司理賠專用章的理賠決定通知書(shū),以況銀所患××》給付標(biāo)準(zhǔn)為由表示拒絕賠償。為此,況銀訴至法院,提出如前訴訟請(qǐng)求。
太平洋壽險(xiǎn)漢口公司辯稱,投保人在2013年11月15日購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn),投保時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容進(jìn)行了明確的提示,投保人知曉并簽字確認(rèn);2、××保險(xiǎn)條款是在中國(guó)保監(jiān)會(huì)進(jìn)行了備案的,××的范圍有明確約定,××的賠付標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無(wú)異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷佐證。當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容、況銀患病住院與診斷結(jié)果無(wú)異議,本院對(duì)該部分事實(shí)予以確認(rèn)。當(dāng)事人對(duì)況銀的病情診斷是否符合保險(xiǎn)金支付條件存在爭(zhēng)議。針對(duì)當(dāng)事人的爭(zhēng)議,本院查明的事實(shí)如下:
××保險(xiǎn)條款》約定,在附加險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi),且主合同和本附加險(xiǎn)合同均有效的前提下,××保險(xiǎn)金等保險(xiǎn)責(zé)任;××狀態(tài)或在醫(yī)院初次接受下列手術(shù):惡性腫瘤;……;××;……等等;××癥。××須經(jīng)??漆t(yī)生明確診斷,并已經(jīng)實(shí)際實(shí)施了壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療?!痢敛辉诒U戏秶鷥?nèi)。

本院認(rèn)為,原告況銀與被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同合法有效,雙方當(dāng)事人均應(yīng)全面履行合同義務(wù)。原告況銀依約繳納了保險(xiǎn)費(fèi),履行了合同義務(wù)。被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司負(fù)有保險(xiǎn)事故發(fā)生后依約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的義務(wù)。
前述保險(xiǎn)條款作為保險(xiǎn)合同的重要組成部分,約定被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司對(duì)合同約定的重大疾病承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,××癥,××分為三種情形,××癥;××狀態(tài);三是在醫(yī)院初次接受約定手術(shù),××?!痢?,××的定義,××已作的治療方式形式的限定,即應(yīng)行相關(guān)手術(shù)治療。本院認(rèn)為,保險(xiǎn)合同為射幸合同,是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)程度的一種承保。原告況銀主張保險(xiǎn)賠償?shù)牟∏闉椤痢?,××,原告況銀提供的病歷表明之所以未采取相關(guān)手術(shù)措施,是為了不至于因手術(shù)致原告況銀生命產(chǎn)生威脅,因此原告況銀的疾病程度實(shí)際已達(dá)到甚至超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的手術(shù)程度,只是出于對(duì)原告況銀生命健康的最大維護(hù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)才未實(shí)施手術(shù)而是采取保守療法。據(jù)此,本院認(rèn)為,原告況銀的病情符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金支付條件,被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司應(yīng)向原告況銀支付約定的保險(xiǎn)金60360元。被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司的抗辯理由不成立,本院不予支持。
綜上所述,被告太平洋壽險(xiǎn)漢口公司應(yīng)依約向原告況銀支付保險(xiǎn)金60360元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條及《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規(guī)定,判決如下:

被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告況銀支付保險(xiǎn)金60360元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1309元,減半收取計(jì)655元,由被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司負(fù)擔(dān)(此款原告況銀已墊付,被告中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司漢口中心支公司隨上述判決款項(xiàng)一并給付原告況銀)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本,上訴于湖北省武漢市中級(jí)人民法院。

審判員  王勁松

書(shū)記員:程莎

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