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原告侯某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱太平洋保險公司)民事一審判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:侯士海,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,無職業(yè),住齊齊哈爾市龍江縣。委托訴訟代理人宋麗融,黑龍江百發(fā)律師事務所律師。被告:中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地黑龍江齊齊哈爾市建華區(qū)卜奎大街西側00單元1層1號,社會統一信用代碼91230200736901362E。負責人山泉,總經理。委托訴訟代理人齊雁汀,黑龍江良治律師事務所律師。委托訴訟代理人戚雅彬,該公司員工。

原告侯某某與被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司(下稱太平洋保險公司)人身保險合同糾紛一案,本院立案后,依法適用普通程序,公開開庭進行了審理。原告侯士海的委托訴訟代理人宋麗融、被告太平洋保險公司的委托訴訟代理人齊雁汀、戚雅彬均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。侯士海向本院提出訴訟請求:請求判令被告太平洋保險公司給付醫(yī)療保險金3,000.00元、意外傷害殘疾保險金50,000.00元;訴訟費用由太平洋保險公司承擔。事實和理由:2009年7月4日,侯士海在太平洋保險公司投保了“綜合意外傷害保障計劃(B款)保障88”人身保險合同,該保險約定被保險人意外醫(yī)療限額3,000.00元、意外傷害殘疾保險金50,000.00元。被保險人按約定日期每年支付了保險費。2014年6月25日20時5分,侯士海駕駛兩輪摩托車行駛至齊北公路68公里+96米處時,與龍江縣居民喬博相撞,導致車輛損壞,侯士海受傷。侯士海傷后在龍江縣第一人民醫(yī)院住院治療55天,在齊齊哈爾第一機床廠醫(yī)院住院治療8天,花費住院費52,428.61元。侯士海傷情經齊齊哈爾市安通司法鑒定中心鑒定,為十級傷殘。原告要求理賠,被告拒絕賠償。太平洋保險公司辯稱,保險事故發(fā)生后,原告并未到本公司理賠,因此本公司無法衡量原告?zhèn)槭欠駥儆诒kU合同約定的殘疾保險金范圍,原告在訴狀中稱其傷情鑒定為十級傷殘,該鑒定所依據的標準不是保險合同中約定的殘疾程度標準,按照保險合同約定的殘疾程度,將傷情劃為七個等級,對第七個傷情按照保險金額10%進行理賠,因此本案中即使按照其傷情鑒定的十級,該公司只給付殘疾保險金5,000.00元,對于醫(yī)療保險金部分,根據合同約定采取補償性原則,如原告醫(yī)療費未從其他途徑進行賠償,在有相關票據支持的情況下同意給付醫(yī)療保險金3,000.00元。原告為證明自己的訴訟請求,向法庭提供如下證據:1、住院診斷、病歷、司法鑒定意見書:證明原告因交通事故受傷,經安通司法鑒定中心對傷殘等級進行鑒定結果為傷殘十級。2、保險合同,證實原告于2009年7月4日在被告處購買了綜合意外傷害保障計劃(B款)保障88。3、醫(yī)藥費票據及用藥明細,證實原告因交通事故住院期間的實際支出。4、交通道路事故認定書,證實原告于2014年在龍江縣發(fā)生交通事故致其受傷,侯士海無事故責任。被告對上述證據的真實性均無異議,但對賠償金額有異議,認為傷殘賠償金應按照合同約定賠付,另外候士海駕駛無牌照兩輪摩托車發(fā)生交通事故,根據意外傷害保險99條款第4條被保險人駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成身故殘疾人,保險人不負保險責任。被告未向法庭提供證據。當事人圍繞訴訟請求依法提交了上述證據,本院組織當事人進行了庭審質證。對于當事人無異議的證據,本院予以確認并在卷佐證。根據原、被告以上陳述及有效證據,確認以下事實:2009年7月4日,侯士海在太平洋保險公司投保了“金玉人生兩全保險”“綜合意外傷害保障計劃(B款)保障88”人身保險合同,投保人、被保險人均為侯士海,保險單號為050091EL7402701。該保險合同約定被保險人意外醫(yī)療限額為3,000.00元、意外傷害殘疾保險金50,000.00元。被保險人按約定日期每年支付了保險費。2014年6月25日20時5分,侯士海駕駛兩輪摩托車行駛至齊北公路68公里+96米處時,與龍江縣居民喬博相撞,導致車輛損壞、侯士海受傷。侯士海傷后在龍江縣第一人民醫(yī)院住院治療55天,在齊齊哈爾第一機床廠醫(yī)院住院治療8天,花費住院費52,428.61元。侯士海傷情經齊齊哈爾市安通司法鑒定中心鑒定,為十級傷殘。原告要求理賠,被告拒絕賠償。本院認為,原告侯士海向太平洋保險公司投保該公司的“綜合意外傷害保障計劃(B款)保障88”人身保險合同,太平洋保險公司為其簽發(fā)保單,雙方之間的保險合同成立。雙方均應按照誠實信用原則及合同約定履行相應義務,合同簽訂后,原告按約定繳納保費。侯士海駕駛兩輪摩托車發(fā)生交通事故受傷,符合保險條款中關于意外傷害的定義,應當屬于保險事故。由于侯士海的傷殘等級鑒定是具有鑒定資質的鑒定機構適用《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》評定的,而在太平洋保險公司提供的格式化條款中的《人身保險殘疾評定標準》系保險行業(yè)的行業(yè)標準,其效力不及于《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》。對于被告提出的原告醫(yī)療費如從其他途徑未獲得賠償,其公司才同意支付的意見,被告未能提供有效證據證實對該格式化條款已經對保險人進行了提示和明確說明,合同內容對此也并未約定,故對其責任范圍內發(fā)生的保險事故,在既沒有法律依據又沒有合同依據的情況下,應當依法賠償。故對太平洋保險公司的辯解意見不予支持。太平洋保險公司應當履行給付相應保險賠償金的義務。依照《中華人民共和國保險法》第十一條、第十七條、第十九條、第二十三條的規(guī)定,判決如下:

被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付原告侯士海醫(yī)療保險金3,000.00元、意外傷害殘疾保險金50,000.00元,共計53,000.00元,被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1,125.00元,由被告中國太平洋人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

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