國(guó)家賠償申請(qǐng)書

2018-02-18 塵埃 評(píng)論0

國(guó)家賠償申請(qǐng)書

賠償請(qǐng)求人：                   

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：                 

法定代表人：                  職務(wù)：                 

請(qǐng)求事項(xiàng)：                 

事實(shí)與理由：                 

此致

××人民法院

附：國(guó)家賠償申請(qǐng)書副本     份，證據(jù)目錄及證據(jù)     份。

賠償請(qǐng)求人簽名蓋章

XXXX年XX月XX日

【說明】

1.國(guó)家賠償申請(qǐng)書是公民、法人或者其他組織對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)或者其工作人員行使職權(quán)時(shí)損害自己的合法權(quán)益請(qǐng)求賠償時(shí)使用的文書。

2.當(dāng)事人寫明基本信息。(1)自然人應(yīng)當(dāng)寫明姓名、性別、年齡、民族、住所、聯(lián)系方式、身份證號(hào)碼;(2)法人或者其他組織應(yīng)當(dāng)寫明名稱、住所地、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。

3.請(qǐng)求事項(xiàng)寫明申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求。

4.事實(shí)和理由寫明國(guó)家機(jī)關(guān)或者其工作人員行使職權(quán)時(shí)損害自己的合法權(quán)益應(yīng)予賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和法律依據(jù)。

5.證據(jù)目錄寫明提交的所有證據(jù)。

6.申請(qǐng)書尾部寫明日期，當(dāng)事人是自然人的由本人簽名，當(dāng)事人是法人或者其他組織的由法定代表人或者負(fù)責(zé)人簽名并加蓋單位公章。