原告:孫某,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,山西省盂縣。委托代理人:武敬,男,盂縣法學會工作人員。
被告:中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司負責人:杜晨光,男,公司總經(jīng)理。委托代理人:王曉勇,男,公司員工。原告孫某訴被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司保險糾紛一案,本院于2018年4月24日立案后,依法適用普通程序公開開庭進行了審理,原告孫某的委托代理人武敬、被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司委托代理人王曉勇到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結。原告孫某向本院提出的訴訟請求:一、依法判令被告理賠原告墊付的醫(yī)療費43131.45元;二、訴訟費用由被告承擔。事實與理由:2016年9月9日18時30分,原告駕駛韓志軍所有的晉CE97**棕色吉利小轎車沿盂縣南婁鎮(zhèn)新開路由南向北行駛至南婁鎮(zhèn)派出所以北300米路段時與同向行走的郭雙愛接觸肇事,致行人郭雙愛受傷。事發(fā)后,郭雙愛隨即入住盂縣人民醫(yī)院進行治療。2016年12月6日,盂縣交警大隊作出“晉公交認字(2016)第16884號道路交通事故認定書”,認定原告負全部責任。2017年4月17日,郭雙愛向盂縣人民法院提起民事訴訟,要求賠償此次事故的各項損失。盂縣人民法院于2018年1月29日作出(2017)晉0322民初544號判決書,查明認定郭雙愛住院治療期間,原告委托父親墊付醫(yī)療費43131.45元。原告駕駛韓志軍所有的晉C97**棕色吉利小轎車,在被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司盂縣營銷服務部投保有交強險和20萬元的商業(yè)第三者責任保險。被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司辯稱,我公司對醫(yī)療費用只承擔80%的賠付,超出部分我公司不予賠付。當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù),本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證,對當事人無異議的證據(jù),本院予以確認并在卷佐證。根據(jù)本院采信的證據(jù)及當事人在庭審當中的陳述,本院確認以下事實:2016年9月9日18時30分,孫某駕駛晉CE97**棕色吉利小型轎車沿盂縣南婁鎮(zhèn)新開路由南向北行至盂縣南婁鎮(zhèn)新開路派出所以北300米路段,與前方同向行走的郭雙愛接觸肇事,致郭雙愛受傷。2016年12月6日,盂縣公安局交通警察大隊作出《道路交通事故認定書》,孫某負全部責任,郭雙愛無責任。山西鈞衡司法鑒定中心作出《司法鑒定意見書》,郭雙愛構成傷殘等級十級。2018年1月29日,本院作出(2017)晉0322民初544號《民事判決書》,由中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司在交強險限額內(nèi)賠償郭雙愛醫(yī)療費、精神損害撫慰金、殘疾賠償金等共計85694.7元,在商業(yè)第三者責任限額內(nèi)賠償12900元。孫某在郭雙愛住院期間墊付醫(yī)療費43131.45元,要求被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司盂縣營銷服務部理賠。被告以合同約定需核減20%的非醫(yī)保用藥為由未予理賠,雙方形成糾紛,原告遂訴至本院。本院認為,原告孫某與中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司盂縣營銷服務部所簽訂的《保險合同》系雙方真實意思表示,未違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定,為合法有效的民事合同,各方當事人均應恪守履行各自的合同義務。原告孫某已履行支付保費的義務,被告理應在保險公司所約定的保險條件成效之時支付理賠費用,其以應當核減20%的非醫(yī)保費用作為抗辯意見。而醫(yī)院用藥是根據(jù)傷者的具體情況而定,并非投保人和傷者所能控制。在保險合同中保險公司所承擔的責任限額與被保險人所交納的保費有關聯(lián),在雙方就保費和責任限額達成一致的情況下,保險公司再以非醫(yī)保用藥為由,在其約定的責任限額內(nèi)進行核減,就可理解為單方變更合同,此舉違反投保目的,對投保人亦顯失公平。根據(jù)《中國人民共和國合同法》第四十條:“提供格式條款一方免除其責任,加重對方責任,排除對方主要權利的,該條款無效”的規(guī)定,故保險合同中該格式條款無效。其次,被告在庭審中沒有提供證據(jù)證明對該條款盡到了說明提示義務,且超出基本醫(yī)療保險標準目錄用藥產(chǎn)生的醫(yī)療費,保險公司也不能提供證據(jù)證明超出目錄的用藥與事故造成的損害所需用藥沒有關聯(lián),所以由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用,保險公司不應核減。原告的訴訟請求,理由正當,本院予以支持。綜上,依照《中華人民共和國合同法》第四十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十九條、《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定,判決如下:被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告向郭雙愛墊付的醫(yī)療費43131.45元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定。加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費878元,由被告中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司陽某中心支公司負擔。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于山西省陽某市中級人民法院。
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