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張會來訴新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司富裕營業(yè)部人身保險合同糾紛一案一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告張會來,男,1962年8月26日出生,漢族,農(nóng)民。
委托代理人:趙杰,黑龍江弘義律師事務所律師。
被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司,住所地。
負責人不詳,經(jīng)理。
委托代理人謝桐平,黑龍江隆信達律師事務所律師。

原告張會來與被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司人身保險合同糾紛一案,本院于2016年2月3日受理后,依法組成合議庭,公開開庭進行了審理。原告張會來的委托代理人趙杰、被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司委托代理人謝桐平到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認為,被告對證據(jù)的真實性均無異議,故本院對原告提供的證據(jù)一、證據(jù)二、證據(jù)三的真實性、關聯(lián)性、合法性予以確認。關于原告主張的證明目的,本院將結(jié)合客觀事實及法律規(guī)定進行確認。
被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司為反駁原告張會來的訴訟主張向本院提供如下證據(jù):
個人業(yè)務投保書、保險單簽收回執(zhí)、人身保險投保提示書、新華人壽保險股份有限公司附加08定期重大疾病保險條款各一份,證明原告在向被告投保時,被告對于免責條款已盡到充分提示義務,原告所患疾病不屬被告保險理賠范圍之內(nèi)的事實。
原告張會來質(zhì)證認為,對證據(jù)的真實性均無異議,但被告提供的是格式合同,其主要內(nèi)容是事先寫好的,對于免責條款并沒有向原告說明,不能證明其主張。另外,該格式合同約定加重了原告的責任,排除原告的權(quán)利,免除被告責任,該約定應當無效。
本院認為,被告提供的證據(jù)中對于免除保險人責任的條款,被告對這些內(nèi)容都必須進行提示和明確說明,而被告可以采用文字、字體、符號或者其他明顯標志等形式進行提示,且提示必須足以引起投保人的注意,使投保人知道免除保險人責任條款的存在,雖在本案中,原告在個人業(yè)務投保書中依照被告提供的格式條款“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書、和投保提示書,了解本產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”的內(nèi)容進行了抄寫,但被告并未向本院提供原告知悉其內(nèi)容的證據(jù),且保險條款系新華人壽保險股份有限公司單方制定保險條款,并無投保人或被保險人的簽字確認,被告也未向本院提供證據(jù)證明其對免除保險人責任條款或特別約定的條款采用上述方式對原告進行提示和明確說明綜上,被告提供的證據(jù)不能起到被告主張的證明目的,該份證據(jù)中關于免除保險人責任的條款的內(nèi)容對投保人不發(fā)生法律效力。本院對原告的異議予以采納。
結(jié)合原、被告的舉證、質(zhì)證及本院的認證,本院查明本案事實如下:
2012年2月13日,原告與被告簽訂人身保險合同一份,保險合同號:886320998678,險種名稱為吉祥至尊兩全保險(分紅型),基本保險金額人民幣49,000.00元,附加08定期重大疾病保險,保險金額人民幣20,000.00元,保險期間均為自2012年2月14日零時起至2033年2月13日二十四時止,交費期間均為15年,交費方式均為年交,原告每年按期向被告繳納了保險費。2015年9月5日,原告因病住院治療,經(jīng)齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院診斷為冠狀動脈支架術后、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等,原告住院花費醫(yī)療費人民幣82,905.82元。原告出院向被告要求理賠,被告于2015年10月23日下達《理賠決定通知書》以非保險責任內(nèi)損失為由拒絕理賠。
本院認為:原、被告簽訂的人身保險合同,系雙方當事人的真實意思表示,且不違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定,應當認定合法、有效,對雙方當事人具有法律約束力,雙方當事人應當嚴格按合同約定全面履行合同義務。在本案中,原、被告對投保的事實及保險事故的發(fā)生均無異議,雙方僅對原告所患疾病是否屬于被告的保險責任范圍產(chǎn)生爭議。雖被告提供的保險條款對此進行了規(guī)定,但是被告作為保險人應當向投保人原告說明格式條款的內(nèi)容,對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。而被告提供的證據(jù)不能證明被告在投保人簽訂保險合同時向投保人詳細說明了保險單上的內(nèi)容,并足以引起投保人注意。因此,對免除保險人責任的條款的內(nèi)容對原告不能產(chǎn)生法律效力。另外,保險合同中對于冠狀動脈手術方式的限制,排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權(quán)。對于被保險人來說,其在患有重大疾病時,往往會結(jié)合自身身體狀況,選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式而使自己所患疾病得到有效治療,而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。保險人以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權(quán)利,免除自己的保險責任,根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定,該條款應認定無效。而且,隨著醫(yī)學技術的進步,外科手術向微創(chuàng)化發(fā)展,許多原先需要開胸或開腹的手術,已被腔鏡或介人手術所取代,而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身,因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫(yī)學發(fā)展規(guī)律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。綜上,本院對原告的訴訟請求予以支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十四條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第十九條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條、第十一條之規(guī)定,判決如下:

被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司于本判決生效之日起三日內(nèi)給付原告張會來保險金人民幣20,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費300.00元,由被告新華人壽保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。

審 判 長  趙麗君 代理審判員  于 鵬 人民陪審員  劉雪山

書記員:陳卓

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