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張紅軍與陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司意外傷害保險合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:張紅軍,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住址河北省邯鄲市魏縣,
委托訴訟代理人:張曉雷,河北古趙律師事務所律師。
被告:陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司,住所地:河北邯鄲經濟開發(fā)區(qū)友誼路以南、東環(huán)路東側頤高大廈,統一社會信用代碼:9113040079655784X4。
負責人:孟慶濤,該公司總經理。
委托訴訟代理人:程沖,河北盈邦律師事務所律師。

原告張紅軍與被告陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司(以下簡稱財保邯鄲中心支公司)為意外傷害保險合同糾紛一案,本院于2018年10月12日立案受理后,依法適用簡易程序,于2018年11月13日公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人張曉雷、被告委托訴訟代理人程沖到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告張紅軍向本院提出訴訟請求:1、判令被告支付原告?zhèn)麣堎r償金60000元(300000元×20%玖級傷殘);2、判令被告支付原告醫(yī)療費36902元(46128.12元×80%);3、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由:2017年1月8日,用人單位邯鄲市人力資源開發(fā)服務中心有限公司為投保人,為包括原告在內數名清潔工人投保團體意外傷害保險,保險單號:xxxx0,保險合同中主險約定,造成意外傷害身故,每人保額300000元;造成意外傷害殘疾,每人保額300000元;附加險約定,意外傷害醫(yī)療每人保額50000元,賠付比例日給付金額80%,保險期間為2017年1月9日0時起至2018年1月8日24時止。2017年4月28日22時許,原告駕駛鋼000862號吸排廠區(qū)作業(yè)車到裕新南煤焦庫旁邊廢料場卸車過程中,車輛發(fā)生側翻受傷,在河北工程大學附屬醫(yī)院住院2次治療66天,花費醫(yī)療費用46128.12元。2017年8月21日邯鄲物證司法鑒定中心出具邯物司鑒字【2017】法醫(yī)第F906號司法鑒定意見書鑒定意見:原告的傷殘等級為玖級。投保人多次與被告交涉,被告遲遲未予答復,直到2017年12月18日被告給原告送達了理賠告知書,以團體意外傷害保險條例(2014版)中責任免責第七條(四)被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間為由,拒絕承擔保險責任。原告認為,被告單方免除自身責任的條款無效,被告依法應當承擔保險賠償責任。
被告財保邯鄲中心支公司當庭辯稱,1、對事故的真實性無異議,投保人邯鄲市人力資源開發(fā)服務中心有限公司在被告處為其員工投保意外傷害保險和醫(yī)療保險,其中意外傷害殘疾限額為300000元,醫(yī)療限額為50000元。2、原告在駕駛無有效行駛證的機動車期間,發(fā)生本次事故,根據團體意外傷害保險條款2014版第七條第四項約定,被告不承擔給付保險金責任。3、不承擔本案訴訟費。
本案原告圍繞訴訟請求依法提交了證據,本院組織當事人進行了舉證、質證。
原告張紅軍所舉證據:證據1、原告身份證復印件一份,證明原告的身份。證據2、陽某財產保險公司團體意外傷害保險條款(2014版)保險單復印件一份,證明原告參加了被告的意外傷害保險,與被告建立了保險關系。證據3、理賠告知書一份,證明被告拒絕承擔保險責任。證據4、團體保險被保險人投保名單一份(1333人),證明投保名單中第1230號為本案原告張紅軍的投保信息,并加蓋有被告的單位公章。證據5、診斷證明書兩份,證明原告意外受傷的事實。證據6、醫(yī)療收費票據六張,證明原告支出醫(yī)療費的事實。證據7、司法鑒定意見書一份,證明原告?zhèn)麣埖燃墶?br/>被告財保邯鄲中心支公司質證意見:1、對原告的證據6中鑒定費票據(數額1000元)有異議,該項費用屬于鑒定費,不屬于醫(yī)療費。2、對《司法鑒定意見書》的合法性有異議,根據法律規(guī)定選定鑒定機構應當由雙方當事人共同選定或人民法院依法指定,該鑒定意見書是原告單方委托,鑒定前未與被告協商鑒定機構,不能排除原告與該鑒定機構具有利益關系,也剝奪了被告的訴訟權利。原告的傷殘等級根據評定標準,最多為十級傷殘。3、其他證據無異議。
被告財保邯鄲中心支公司所舉證據:證據1、團體意外傷害保險條款(2014版),證明該條款責任免除中第七條約定被保險人在下列期間遭受意外傷害導致身故、殘疾的,保險人不承擔給付保險金責任(詳見第四項內容)。釋義第十五條無有效行駛證指下列情形之一:(二)無公安機關交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌或臨時號牌或臨時移動證機動交通工具。證據2、團體意外傷害保險條款(2014版)保險單一份,證明邯鄲市人力資源開發(fā)服務中心有限公司在被告處為其員工投保的事實,適用條款為團體意外傷害保險條款(2014版)。證據3、意外險投保單一份,證明團體意外傷害保險合同訂立時,被告在投保單上對該合同中責任免除等重要條款以足以引起投保人注意的加粗文字向投保人作出提示,并對該條款的內容向投保人作出常人能夠理解的解釋說明,且投保人在投保單上蓋章確認,故被告對責任免除條款已履行了明確的提示告知說明等義務。意外傷害保險條款在當事人之間產生效力,故被告不承擔給付保險金責任。
原告張紅軍質證意見:1、對被告的證據1的真實性有異議,據用人單位敘述,該單位從未收到過被告給付的(2014版)的意外傷害保險條款,也不知情保險條款中的具體免除責任條款,被告從未就免責條款給予充分具體細致的說明,僅僅在收到保險費以后向投保人交付保險單一張,再無其他保險條款解釋。2、對證據2的關聯性有異議,被告提供的保險單中關于責任免除并未明確告知,只是提及了自己在保險合同條款中存在責任免除的條款,但具體在哪些情形下不承擔保險責任,保險單中不能予以體現。3、證據3被告所主張的在合同訂立時以加粗字體的方式提醒原告免除被告責任的條款,但從該證據中無任何加粗字體存在,僅僅能體現投保人的基本信息及保險險種,并不能證明在何種情況下不承擔保險責任。根據保險法規(guī)定,投保單以及保險單中如存在保險人免除自身責任的條款,并且有保險人提供的格式條款,在保險單中應當體現該條款,未體現的該免責條款無效。

經審核,本院認為,被告對原告的證據1、2、3、4、5及證據6中除鑒定費票據外無異議,本院依法對被告無異議的證據予以認定。
對有爭議的證據和事實,本院分析、認定如下:
原告證據6中鑒定費票據系正規(guī)票據,加蓋收費專用章,本院予以認定。原告證據7系邯鄲物證司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》,該中心具有鑒定資質,結合當庭詢問被告是否申請重新鑒定,被告明確表示不申請,本院對原告的該證據予以認定。關于被告所舉證據1、2、3,結合證據載明內容,并考慮證據來源、形式因素,本院對其真實性均予以認定。
根據當事人的陳述和經審查確認的證據,本院認定事實如下:
2017年1月8日,邯鄲市人力資源開發(fā)服務中心有限公司作為投保單位,在被告處為包括原告在內1338人投保了團體意外傷害保險,被告提供的格式保險單名稱為《團體意外傷害保險條款(2014版)保險單》,保險單號:xxxx0,保險合同中主險約定,造成意外傷害殘疾,每人保額300000元;附加險約定,意外傷害醫(yī)療(2010版)每人保額50000元,賠付比例日給付金額80%,保險期間為2017年1月9日0時起至2018年1月8日24時止。該保險單明示告知第1條內容:本保險合同由保險單、保險條款、聲明、批注及與本合同有關的投保單、變更申請、體檢報告及書面約定共同構成,任何口頭或非書面約定均無法律效力。第2條內容:請確認保險人已向您說明保險責任、責任免除、投保人、被保險人權利與義務、理賠程序及理賠材料等保險條款內容,特別對其中的保險人免責條款,您已充分理解并無異議。投保單位已向被告交納了全部保險費共計414775.78元。2017年4月28日22時許,原告駕駛鋼000862號吸排廠區(qū)作業(yè)車到裕新南煤焦庫旁邊廢料場卸車過程中,車輛發(fā)生側翻造成原告身體受傷,原告在河北工程大學附屬醫(yī)院住院2次治療66天,花費醫(yī)療費45128.12元,鑒定費1000元。2017年8月21日邯鄲物證司法鑒定中心出具邯物司鑒字【2017】法醫(yī)第F906號司法鑒定意見書,鑒定意見:原告的傷殘等級為玖級傷殘。經投保單位與被告交涉對原告賠償事宜,被告于2017年12月18日出具了《理賠告知書》,以團體意外傷害保險條款(2014版)中責任免除第七條(四)被保險人駕駛無有效行駛證的機動車期間之約定,因該案未能提供有效證件,不屬于保險責任拒絕理賠。
本院認為,邯鄲市人力資源開發(fā)服務中心有限公司作為投保單位,在被告處為包括原告在內1338人投保了團體意外傷害保險,并按照約定履行了繳納保險費的合同義務,約定的保險項目不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,原告作為被保險人與被告之間設立了意外傷害保險合同關系,該合同合法有效,對當事人具有法律約束力,當事人應當按照約定履行自己的合同義務。本案爭議焦點為被告是否具有保險合同約定的免責情形。按照被告的說法,原告駕駛的機動作業(yè)車系無有效行駛證的機動車,屬于被告制定的團體意外傷害保險條款(2014版)中第七條(四)規(guī)定的被告責任免除的原因,被告對于被告責任免除的條款已給投保單位以加粗文字向投保人作出提示,并對該條款的內容向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。按照原告的說法,原告從未收到過被告給付的(2014版)的意外傷害保險條款,也不知情保險條款中的具體免除責任條款,被告從未就免責條款給予充分具體細致的說明,僅僅在收到保險費以后向投保人交付保險單一張,再無其他保險條款解釋。在原、被告說法不一的情況下,按照“誰主張,誰舉證”的規(guī)則,原告已經完成了自己的投保舉證責任,被告對自己免責負有舉證證明已將保險條款交給投保單位或已作充分提示,對此被告未能提供有效證據印證其說法;另外,因被告提供的是格式條款保險合同,應當按照通常理解予以解釋,對合同條款有兩種以上解釋的,應當作出有利于原告的解釋。故被告辯稱主張的免責事由不能成立,本院對原告的訴訟請求依法予以支持。按合同約定,原告的傷殘為玖級傷殘,被告應向原告賠償傷殘賠償金60000元(300000元×20%),賠償醫(yī)療費36102.5元(45128.12元×80%)。綜上,依據《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條第一款,《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條、第十七條、第三十條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定,判決如下:

一、被告陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司于本判決生效之日起十日內賠償原告張紅軍傷殘賠償金60000元;
二、被告陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司于本判決生效之日起十日內賠償原告張紅軍醫(yī)療費36102.5元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2223元,減半收取計1111.5元,由被告陽某財產保險股份有限公司邯鄲中心支公司承擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于邯鄲市中級人民法院。

審判員 劉海峰

書記員: 裴梓雅

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