原告張龍文,男,1983年8月18日出生,漢族,無職業(yè),住所地黑龍江省依安縣。
委托代理人劉陽,黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司,住所地黑龍江省齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)景新大街26號,統(tǒng)一社會信用代碼91230200702602751H。
負責人王洪濤,該公司總經(jīng)理。
委托代理人劉玉華,該公司法律顧問。
原告張龍文與被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司(以下簡稱人壽保險齊分公司)意外傷害保險合同糾紛一案,于2018年7月9日訴至本院,本院受理后,依法由審判員王麗環(huán)獨任審理,并于2018年8月17日公開開庭進行了審理。原告張龍文的委托代理人劉陽、被告人壽保險齊分公司的委托代理人劉玉華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告張龍文訴稱,原告經(jīng)被告公司業(yè)務員推薦購買了被告公司的兩份“吉祥卡B”意外傷害保險,約定意外傷害保險金額為35,000.00元份;意外傷害醫(yī)療保險金額為5,000.00元份;投保人與被保險人均為原告張龍文,保險期間1年。原告已按時繳納保險費。2018年3月20日16時左右,張龍文在干活時不慎自高空墜落意外受傷,在齊齊哈爾市第一醫(yī)院住院治療,花費33,255.29元。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見書認定,張龍文所受損傷被評定兩處十級傷殘等級。事故發(fā)生后,原告即向被告人壽保險齊分公司提出理賠申請,被告以其所受傷殘不符合其內(nèi)部規(guī)定的賠償標準為由不予賠償。原告認為被告拒賠理由不正當,故訴至法院。請求判令被告按保險合同約定,向原告支付意外傷害保險金70,000,00元;本案訴訟費用由被告人壽保險齊分公司承擔。
被告人壽保險齊分公司辯稱,對于原告投保事實沒有異議,對金額有異議,金額應根據(jù)吉祥卡B條款保險責任第二條約定,根據(jù)人身保險傷殘評定標準進行評定,并按照對應比例10%給付,即3,500.00元,投保兩份,應為7,000.00元。
經(jīng)審理查明:原告張龍文于2017年6月20日投保了兩份中國人壽保險股份有限公司吉祥卡(B款)國壽綜合意外傷害保險,該保險的保險合同為被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,條款中約定,保險期間為一年,自2017年6月21日起至2018年6月20日止,保險費為100.00元,意外傷害保險金額為35,000.00元份、意外傷害醫(yī)療保險金額為5,000.00元份,投保人與被保險人均為原告張龍文。2018年3月20日,張龍文從高處墜落意外受傷,前往齊齊哈爾市第一醫(yī)院住院治療,經(jīng)診斷確診為“雙下肢外傷、右脛前皮膚裂傷、左跟骨骨折、左脛骨遠端骨折”,住院治療14天。后經(jīng)齊齊哈爾市第一醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定認定,張龍文所受損傷被評定致殘程度兩處十級。原告向被告申請理賠后,被告給付原告意外傷害醫(yī)療保險金,意外傷害保險金拒絕給付。
上述事實,有原、被告提交的吉祥卡B及電子保單各2份,住院病案原件、司法鑒定意見書各一份及當事人的陳述意見在案佐證。
本院認為,原告作為被保險人在被告處投保了人身意外傷害保險,原告支付了保險費,被告交付了保險憑證,保險合同是合同雙方當事人真實意思表示,且不違反法律、法規(guī)強制性規(guī)定,應屬合法有效,本院予以確認。原告張龍文所投國壽綜合意外傷害保險,保險合同采用的是被告人壽保險齊分公司提供的格式條款,其中保險責任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制,排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權利,因此該條款屬于免除保險人責任的條款。按照法律規(guī)定,保險人在訂立保險合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明,但被告在訂立合同時,既未將條款中對被保險人獲得理賠限制的《人身保險傷殘評定標準(行業(yè)標準)》提供給原告,亦未對該條款作出提示或者明確說明,因此按照法律規(guī)定,該條款不產(chǎn)生效力。被告人壽保險齊分公司應當在意外傷害保險金70,000.00元(兩份)范圍內(nèi)對原告進行賠償。綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條之規(guī)定,判決如下:
被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)一次性給付原告張龍文意外傷害保險金70,000.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費1,550.00元,減半收取775.00元,由被告中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于齊齊哈爾市中級人民法院。
審判員 王麗環(huán)
書記員: 關美倫
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