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徐某某與太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司保險糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

上訴人(原審被告):太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司,住所地哈爾濱市道里區(qū)西八道街銀行大廈23樓。
負責人:張曉林。
委托訴訟代理人:李巖。
被上訴人(原審原告):徐某某。
委托訴訟代理人:張萬友,黑龍江張萬友律師事務所律師。

上訴人太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司(以下簡稱太平養(yǎng)老公司)因與被上訴人徐某某保險糾紛一案,不服黑龍江省牡丹江農墾法院(2016)黑8108民初520號民事判決,向本院提起上訴。本院于2017年2月20日立案后,依法組成合議庭,開庭進行了審理。上訴人太平養(yǎng)老公司委托訴訟代理人李巖、被上訴人徐某某委托訴訟代理人張萬友到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
太平養(yǎng)老公司上訴請求:1.撤銷一審判決駁回徐某某訴訟請求;2.一、二審訴訟費由徐某某承擔。事實和理由:1.徐某某出險時間在承保期間外,太平養(yǎng)老公司不應承擔保險責任。原審法院認定太平養(yǎng)老公司提供的太平一生卡B款保險卡,客觀真實而確沒有認定該卡的生效時間為激活后七日零時屬認定錯誤,同時太平養(yǎng)老公司提交的保單復印件一份,已經記載了保險期間為2015年4月24日至2016年4月23日,原審對該證據(jù)也予以認定但沒有據(jù)此認定生效時間屬認定錯誤。本案客戶的出險時間為2015年4月20日,該時間不屬于我公司應承擔的保險責任范圍;2.原審認定事實存在錯誤。意外醫(yī)療險免賠額認定為50.00元,賠付比例為90%,無任何法律依據(jù),太平養(yǎng)老公司意外醫(yī)療保險條款特別約定免賠額為100.00元,賠付比例為80%。并且原審認定承擔鑒定費用900.00元及交通費60.00元無合同依據(jù)錯誤;3.原審適用《中華人民共和國保險法》第十七條第二款屬適用法律錯誤。本案關于承保期間的約定不屬于保險法第十七條第二款免除保險人責任的條款,同時保險卡上已經對生效開始時間做出了明確的說明。
徐某某辯稱:原審認定保險合同的生效期間及保險責任的開始時間認定正確,請求二審法院維持原判。
徐某某向一審法院起訴請求:要求太平養(yǎng)老公司支付保險理賠金51,140.00元、鑒定費900.00元、鑒定交通費60.00元,合計52,100.00元。事實和理由:2015年4月16日,徐某某在太平養(yǎng)老公司處投保了一份太平一生卡B款意外傷害保險,保險費為200.00元。徐某某提供投保信息和保險費后,太平養(yǎng)老公司只向其交付一張保險卡。4月20日上午,徐某某在組裝接水耙輪工作過程中,右眼不慎被崩傷,先后住院38天,經診斷為右眼挫傷、右眼鞏膜穿通傷、右眼外傷性前房積血,后進行右眼球摘除手術。經鑒定徐某某已構成六級傷殘。徐某某向太平養(yǎng)老公司主張理賠時,其以保險責任在成功激活后第七日零時生效,而徐某某的意外傷害發(fā)生在保險責任生效前為由拒賠。徐某某認為,本案保險合同已成立,太平養(yǎng)老公司以格式條款的方式對保除合同效力附加期限,其依法應當對徐某某履行提示且解釋說明的義務,但太平養(yǎng)老公司并未向徐某某履行該義務,故該條款對徐某某不產生效力,太平養(yǎng)老公司的意外傷害應予理賠。
一審法院認定事實:2015年4月16日,朝陽宏陽修行廠業(yè)主聶偉為徐某某投保了一份太平一生卡B款意外傷害保險。聶偉于當時向太平養(yǎng)老公司提供徐某某投保信息并交納200元保險費后,太平養(yǎng)老公司于當日該卡激活交付給聶偉。該卡背面用微小字體打印《自助保險卡說明》寫有:本卡保險責任將在成功激活后第七日零時生效。太平養(yǎng)老公司沒有給付聶偉保險費收據(jù)及保險合同,太平養(yǎng)老公司沒有提供有效證據(jù)證明其向徐某某釋明了該條款。聶偉取得該卡后又將該卡給付徐某某。4月20日上午,徐某某在組裝接水耙輪工作過程中,右眼不慎被崩傷。徐某某先后到黑龍江省農墾牡丹江管理局中心醫(yī)院、哈爾濱二四二醫(yī)院住院治療38天,診斷為:右眼挫傷、右眼鞏膜穿通傷、右眼外傷性前房積血,徐某某共支出醫(yī)療費19,579.15元。后被告行右眼球摘除手術,安裝義眼。經黑龍江省七臺河警官醫(yī)院司法鑒定所鑒定徐某某損傷構成七級傷殘。徐某某支出鑒定費900.00元,支出鑒定交通費60.00元。按太平養(yǎng)老公司該險種規(guī)定,在保險生效期間內損傷,太平養(yǎng)老公司應將限額范圍內醫(yī)療費10,000.00元[自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內的合同醫(yī)療費(19,579.15元-50.00元)×90%=17,576.24元]理賠給徐某某,太平養(yǎng)老公司應將意外傷害住院津貼1,140.00元(5,400.00元÷18天×住院38天)理賠給徐某某,太平養(yǎng)老公司應將傷殘賠償金40,000.00元[按意外傷害保額100,000.00元×40%(七級傷殘)]理賠給徐某某,以上計52,100.00元。
一審法院認為,聶偉代理徐某某向太平養(yǎng)老公司投保了太平一生卡B款意外傷害保險,并向太平養(yǎng)老公司交付保險費,在太平養(yǎng)老公司工作人員的操作下進行了網絡激活,符合《中華人民共和國保險法》第十條第一款保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議的規(guī)定,且太平養(yǎng)老公司對保險事實無異議,該保險合同關系成立,合法有效。徐某某按約定交納保險費,符合《中華人民共和國保險法》第十四條保險合同成立后,投保人按照約定交付保險費,保險人按照約定的時間開始承擔保險責任的規(guī)定,太平養(yǎng)老公司向投保人提供太平一生卡B款說明字體過于微小,不足以起到提示作用,且太平養(yǎng)老公司未提供有效證據(jù)證明向投保人代理人聶偉釋明了生效條款,該條款無效。徐某某繳納保險費用太平養(yǎng)老公司將該卡激活并交付給投保人該保險合同即發(fā)生法律效力,被保險人徐某某在保險期間內發(fā)生意外傷害事故受傷,太平養(yǎng)老公司應承擔保險責任。故徐某某的訴訟請求有理,予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款對保險合同免除保險人責任的條款人,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力的規(guī)定,太平養(yǎng)老公司以該生效條款拒付給徐某某理賠款,該條款為免責條款,太平養(yǎng)老公司沒有提供有效證據(jù)證明以書面或者口對形式向投保的代理人聶偉作出關于生效時間條款的明確說明,且其向投保人提供太平一生卡B款說明字體過于微小,不足以起到提示作用,故太平養(yǎng)老公司提出向徐某某釋明了生效條款出險時間不在保險合同的保險期間內太平養(yǎng)老公司不承擔保險責任的抗辯主張不予采納;太平養(yǎng)老公司沒有提出有效證據(jù)證明徐某某代理人聶偉未向太平養(yǎng)老公司如實告知徐某某從事的職業(yè)類別,太平養(yǎng)老公司提出徐某某出險時的職業(yè)類別超出了其承保的職業(yè)類別,徐某某在投保時未如實告知其所從事的職業(yè),違背了保險法誠實信用原則和如實告知義務的抗辯主張不予采納。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十七條第二款、第二十三條的規(guī)定,判決如下:一、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司理賠給原告徐某某醫(yī)療費10,000.00元、意外傷害住院津貼1,140.00元、傷殘賠償金40,000.00元,計51,140.00元;二、被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司賠償給原告徐某某鑒定費900.00元及鑒定交通費60.00元,計960.00元;以上計52,100.00元,被告太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司于本判決生效后十日內給付原告徐某某。
二審中,當事人沒有提交新證據(jù)。
本院對一審查明的事實予以確認。

本院認為,二審期間雙方當事人爭議的主要問題在于:1.保險合同的生效時間認定;2.免賠額及賠付比例的認定標準。
關于保險合同的生效時間認定問題。本案中,《太平一生卡B款保險單》的出單日期為2015年4月17日,該保單上記載的保險期限為2015年4月24日至2016年4月23日。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條第一款投保人提出保險要求,經保險人同意承保,保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證之規(guī)定,保險合同作為非要式合同,自雙方達成合意時成立并生效。而該條第三款又規(guī)定依法成立的保險合同,自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。為此,法律賦予了保險合同當事人對生效期限予以約定的權利。依太平養(yǎng)老公司庭審自稱,本案保險合同系投保人向其公司業(yè)務員購買賬號為00×××39的太平一生卡,用該卡通過網絡激活的方式最終形成《太平一生卡B款保險單》,在激活過程中會有相關的條款提示。但太平養(yǎng)老公司并未提供證據(jù)證明在購買賬號為00×××39的太平一生卡時,已向投保人明確提示該保險合同為附生效期限的合同,且在該卡上除本卡在2015年12月31日前激活投保有效外,也無附期限的告知。太平養(yǎng)老公司稱在該卡中有本卡保險責任將在成功激活后七日零時生效告知條款,本院認為該條款系單方責任承擔附期限條款而非保險合同生效條款,且該單方責任期限條款不足以起到提示作用,原審法院對此已進行論述不再贅述。因案涉保險合同為格式合同,太平養(yǎng)老公司未能提供證據(jù)證明其履行了特別提示的義務,且依據(jù)《最高人民法院關于適用<中華人民共和國合同法>若干問題的解釋(二)》第十條提供格式條款的一方當事人違反合同法第三十九條第一款的規(guī)定,并具有合同法第四十條規(guī)定的情形之一的,人民法院應當認定該格式條款無效之規(guī)定,該附生效期限的條款無效,案涉保險合同自太平養(yǎng)老公司出單時即2015年4月17日成立并生效。
關于免賠額及賠付比例的認定標準問題。原審中,徐某某提供太平養(yǎng)老公司的《太平附加盛世意外醫(yī)療保險條款》中明確約定對被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日以內所支出的合理醫(yī)療費用,在扣除50.00元以后按90%給付意外醫(yī)療保險金,雖該條款系從網頁上打印,太平養(yǎng)老公司庭審認可該條款系其標準合同條款,而主張本案所涉保險合同對該事項另有特別的約定,體現(xiàn)在《太平一生卡B款保險單》中意外醫(yī)療100元免賠、80%賠付及網站截屏。本院認為,因《太平一生卡B款保險單》系經網絡激活后最終形成,對該事項的特別約定應在投保人向其公司業(yè)務員購買賬號為00×××39的太平一生卡時雙方達成,但太平養(yǎng)老公司對此并未提供證據(jù)予以證明,故對其主張免賠額為100.00元,賠付比例為80%的理由不予支持。
另,太平養(yǎng)老公司稱鑒定費及鑒定交通費不應由其承擔,依據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十四條保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用,由保險人承擔之規(guī)定,原審認定由太平養(yǎng)老公司承擔鑒定費及鑒定交通費并無不當。
綜上所述,太平養(yǎng)老公司的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實清楚,適用法律正確,應予維持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款規(guī)定,判決如下:

駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費1,103.00元,由太平養(yǎng)老保險股份有限公司黑龍江分公司負擔。
本判決為終審判決。

審判長  王耀華 審判員  董力源 審判員  蘇 倡

書記員:安迪

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