李某某
馬國鋒(河北中衡誠信律師事務(wù)所)
中國人壽保險股份有限公司衡水分公司
高玲玲
原告:李某某。
委托代理人:馬國鋒,河北中衡誠信律師事務(wù)所律師。
被告:中國人壽保險股份有限公司衡水分公司,住所地衡水市桃城區(qū)新華西路588號。
負(fù)責(zé)人:宮家明,總經(jīng)理。
委托代理人:高玲玲,系公司法律顧問。
原告李某某訴被告中國人壽保險股份有限公司衡水分公司人身保險合同糾紛一案,本院受理后依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理,原告委托代理人馬國鋒、被告委托代理人高玲玲到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已依法審理終結(jié)。
原告訴稱:2012年6月18日原告作為被保險人與被告簽訂了保險合同。
保險合同編號xxxx3683,該合同自xxxx年xx月xx日出生效,合同生效至今,原告一直按期如數(shù)繳納保險費。
2014年12月份,原告突感不適,于2014年12月22日前往北京中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院救治,經(jīng)醫(yī)院救治并診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”。
依據(jù)《保險法》第二十三條第二項規(guī)定及保險合同個人基本條款中第四條第四項、保險合同利益條款中第五條第二項、第七條規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)給付重大疾病保險金200000元。
原告自被診斷為“突發(fā)心肌梗死重度”并診斷為保險合同約定的重大疾病后,向被告申請領(lǐng)取保險金,但被告卻一直拖延至2015年3月5日才向原告出具拒絕給付保險金通知書及解除保險合同通知書。
被告拒絕給付保險金及解除合同完全不符合保險法及保險合同約定,侵犯了原告合法權(quán)益。
為此訴至法院,請求判令被告給付原告保險金200000元;判令被告賠償原告損失10000元;本案訴訟費由被告公司承擔(dān)。
為支持其訴訟主張,原告李某某提交以下證據(jù):
證據(jù)一、保險合同一份,用以證明雙方合同約定的權(quán)利義務(wù);
證據(jù)二、被告公司的發(fā)票一份,用以證明原告如期繳納保費;
證據(jù)三、李某某2014年12月22日住院病歷及診斷證明、拒賠通知書、解除合同通知書各一份。
用以證明原告患有急性非ST段抬高型心肌梗死;被告公司至2015年3月5日才向原告出具解除合同通知書、拒賠通知書,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過保險法規(guī)定的30日期限,違背保險法第23條之規(guī)定,被告公司除支付保險金外,還應(yīng)當(dāng)賠償被保險人因此所受的損失。
被告應(yīng)向原告支付10000元原告損失,計算標(biāo)準(zhǔn)為銀行同期貸款利率的四倍。
證據(jù)四、張某的證人證言,其證明內(nèi)容為:張某在王秀娥簽訂投保單時,并未詢問原告在以前是否患有××,沒有就格式條款中免責(zé)事項的對原告進行說明;另證明原告已經(jīng)履行了如實告知的義務(wù),不存在欺詐和不履行如實告知的情形,原告與被告簽訂的保險合同合法有效,被告應(yīng)全額給付原告保險金。
被告辯稱:投保人違背誠實信用原則,在投保時故意隱瞞病情,帶病投保,有欺詐行為,根據(jù)保險法第16條及保險合同條款第4條規(guī)定,我公司有權(quán)解除合同,且不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,因此,請求法院駁回原告的訴求。
為支持其訴訟主張,被告提交以下證據(jù):
證據(jù)一、2007年2月13日至2月17日原告在阜外心血管病醫(yī)院住院病歷一份。
用以證明被保險人李某某在投保前于2007年2月13日因患冠狀動脈粥樣硬化及心肌梗死就診于北京阜外心血管醫(yī)院,而其在投保時沒有如實履行告知義務(wù),保險公司對此依法享有合同的解除權(quán)。
證據(jù)二、電子投保確認(rèn)單一份,用以證明保險公司已就免責(zé)條款向原告進行了說明,同時在投保時對其身體狀況進行了詢問。
證據(jù)三、資料交接憑證一份、理賠補充資料通知書一份、解除保險合同通知書一份,用以證明保險公司于2015年1月15日收到原告要求理賠的資料,中間要求其補充資料的期限為5天,至2015年3月6日發(fā)出解除合同的通知書,并未超過30天,應(yīng)扣除補充理賠資料的5個工作日。
經(jīng)質(zhì)證,原告對被告證據(jù)的質(zhì)證意見為:對被告證據(jù)一病歷的真實性無異議,但與本案無關(guān);王秀娥投保時間是2012年,而被告公司提供的證據(jù)是李某某2007年的病歷,該病歷不能證明被告公司在2012年與王秀娥簽訂合同時有過詢問的事實,也不能證明被告保險公司對于投保人明確進行了說明義務(wù),因此該證據(jù)與本案不具有關(guān)聯(lián)性,原告不予認(rèn)可。
對證據(jù)二的真實性沒有異議,保單中的免責(zé)條款與本案不具關(guān)聯(lián)性,因條款均為格式條款,現(xiàn)有證據(jù)不能證明被告已向原告進行了說明,與本案不具關(guān)聯(lián)性。
對證據(jù)三拒賠通知書、解除合同通知書無異議;對理賠補充資料通知書的真實性不予認(rèn)可,該通知書從未給付過原告或投保人;對資料交接憑證真實性予以認(rèn)可,但該證據(jù)不能證明被告如期履行了向原告進行理賠的義務(wù),法律并未規(guī)定在理賠期間扣除工作日,故該證據(jù)與本案不具關(guān)聯(lián)性,原告不予認(rèn)可。
經(jīng)質(zhì)證,被告對原告證據(jù)的質(zhì)證意見為:對原告證據(jù)一、二兩份證據(jù)的真實性沒有異議,但從保險條款第4條可以看出保險公司享有合同解除權(quán)。
對原告證據(jù)三的真實性無異議,但并不是保險合同所約定的在保險合同成立后初次所患××。
對證人張某證言的真實性有異議,證人為一人且其說明的事項與投保單所記載的事項明顯不符,在涉及到是否進行了風(fēng)險告知及對免責(zé)條款進行說明時,證人采取了模棱兩可的說法,說可能沒告知并未作出明確說明,且從保費繳納的方式來看,與原告所述也有區(qū)別。
因此,證人證言不足為信,應(yīng)不予采納。
本院認(rèn)證意見:原告證據(jù)一、二、三,保險合同及發(fā)票、原告住院病歷、診斷證明、拒賠通知書、解除合同通知書,被告對其真實性認(rèn)可無異議,依法予以確認(rèn)。
被告對證人張某證言的真實性有異議,但證人作為保險公司的業(yè)務(wù)員,直接為本案原告方辦理的投保事宜,證詞證明的是證人親歷而為的行為,被告無相反證據(jù)推翻證人證言的內(nèi)容,對證人證言應(yīng)予采信。
被告證據(jù)一李某某2007年病歷,原告對其真實性無異議,但對其與本案的關(guān)聯(lián)性有異議,故對其真實性予以確認(rèn)。
被告證據(jù)二,原告對其真實性沒有異議,但認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不能證明被告已向原告進行了說明,保單中的免責(zé)條款與本案不具關(guān)聯(lián)性,故對其真實性予以確認(rèn)。
被告證據(jù)三拒賠通知書、解除合同通知書、資料交接憑證,原告對其真實性無異議,依法予以確認(rèn)。
原告對被告證據(jù)三中的理賠補充資料通知書的真實性不予認(rèn)可,認(rèn)為該通知書從未向原告或投保人送達,被告未提交其他證據(jù)佐證,故對補充資料通知書不予確認(rèn)。
本院認(rèn)為:保險法賦予了保險人在因投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率時,保險人解除保險合同的權(quán)利。
但同時又規(guī)定,自保險合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
說明保險人解除合同的權(quán)力必須是在保險合同成立之日起的二年內(nèi)行使方才有效,超過二年之后保險人喪失解除合同的權(quán)力。
本案保險合同自2012年6月18日成立,被告保險公司先后從銀行賬戶扣收了投保人2012年6月、2013年6月、2014年6月三期保險費,至2012年12月22日原告到阜外心血管病醫(yī)院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死,以及被告公司2015年3月6日作出解除保險合同的決定,均已超過二年時間,被告保險公司喪失了解除保險合同的權(quán)力。
訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知;但投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。
當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的,保險人負(fù)舉證責(zé)任。
本案中當(dāng)時代理保險公司銷售該保險的經(jīng)辦人張某出庭作證,證明在投保人王秀娥簽署投保單時并未向其問詢被保險人是否患××。
被告保險公司不能舉證證明其曾詢問投保人或被保險人關(guān)于是否患××或心肌梗死的內(nèi)容,故不能認(rèn)定投保人因故意或重大過失未盡如實告知義務(wù)。
原告因胸痛癥狀明顯加重、頻次增多于2014年12月22日就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院,診斷為冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死、陳舊性下壁后壁心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟擴大、心功能級(killip分級)、高血壓病2級、2型糖尿病、高血脂癥,其中冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死、心臟擴大、心功能級(killip分級)均為首次確診的新增加疾病,符合保險合同條款中重大疾病范圍。
被告保險公司應(yīng)依照保險合同約定向原告即被保險人支付保險金200000元。
原告訴請10000元損失未提交有效證據(jù)加以證實,缺乏事實及法律依據(jù),本院不予支持。
據(jù)此,依照《中華人民共和國保險法》第十六條 ?,《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)》第六條,《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋》第九十條 ?、第九十一條 ?之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人壽保險股份有限公司衡水分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某保險金200000元,涉案保險合同終止。
二、駁回原告李某某的其他訴訟請求。
如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4450元,以簡易程序?qū)徖斫Y(jié)案減半收取為2225元,由被告中國人壽保險股份有限公司衡水分公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省衡水市中級人民法院。
本院認(rèn)為:保險法賦予了保險人在因投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費率時,保險人解除保險合同的權(quán)利。
但同時又規(guī)定,自保險合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。
說明保險人解除合同的權(quán)力必須是在保險合同成立之日起的二年內(nèi)行使方才有效,超過二年之后保險人喪失解除合同的權(quán)力。
本案保險合同自2012年6月18日成立,被告保險公司先后從銀行賬戶扣收了投保人2012年6月、2013年6月、2014年6月三期保險費,至2012年12月22日原告到阜外心血管病醫(yī)院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死,以及被告公司2015年3月6日作出解除保險合同的決定,均已超過二年時間,被告保險公司喪失了解除保險合同的權(quán)力。
訂立保險合同,保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的,投保人應(yīng)當(dāng)如實告知;但投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。
當(dāng)事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的,保險人負(fù)舉證責(zé)任。
本案中當(dāng)時代理保險公司銷售該保險的經(jīng)辦人張某出庭作證,證明在投保人王秀娥簽署投保單時并未向其問詢被保險人是否患××。
被告保險公司不能舉證證明其曾詢問投保人或被保險人關(guān)于是否患××或心肌梗死的內(nèi)容,故不能認(rèn)定投保人因故意或重大過失未盡如實告知義務(wù)。
原告因胸痛癥狀明顯加重、頻次增多于2014年12月22日就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院,診斷為冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死、陳舊性下壁后壁心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后、心臟擴大、心功能級(killip分級)、高血壓病2級、2型糖尿病、高血脂癥,其中冠狀動脈粥樣硬化性××、急性非ST段抬高型心肌梗死、心臟擴大、心功能級(killip分級)均為首次確診的新增加疾病,符合保險合同條款中重大疾病范圍。
被告保險公司應(yīng)依照保險合同約定向原告即被保險人支付保險金200000元。
原告訴請10000元損失未提交有效證據(jù)加以證實,缺乏事實及法律依據(jù),本院不予支持。
據(jù)此,依照《中華人民共和國保險法》第十六條 ?,《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋(二)》第六條,《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋》第九十條 ?、第九十一條 ?之規(guī)定,判決如下:
一、被告中國人壽保險股份有限公司衡水分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告李某某保險金200000元,涉案保險合同終止。
二、駁回原告李某某的其他訴訟請求。
如未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的,應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條 ?之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費4450元,以簡易程序?qū)徖斫Y(jié)案減半收取為2225元,由被告中國人壽保險股份有限公司衡水分公司負(fù)擔(dān)。
審判長:劉九恩
書記員:劉文靜
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