上訴人（原審原告）楊某某，住甘南縣。
委托代理人朱明秋，黑龍江夙生律師事務所律師。
委托代理人楊思龍，住甘南縣。
上訴人（原審被告）甘南縣中醫(yī)院，住所地甘南縣建設路116號。
法定代表人張劍，該醫(yī)院院長。
委托代理人欒秀勃，黑龍江九蘊律師事務所律師。
委托代理人張繼成，住甘南縣。

上訴人楊某某為與上訴人甘南縣中醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案，不服甘南縣人民法院（2011）甘民初字第1070號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成由審判員周虹擔任審判長，審判員李穎莉、代理審判員高威參加的合議庭，對本案進行了審理。書記員許璐璐擔任記錄。本案現(xiàn)已審理終結。
原審法院經審理查明：2011年5月27日，楊某某因四輪車翻車砸傷右腿，于當日上午10時10分入甘南縣中醫(yī)院檢查，經門診檢查以“右股骨干開放骨折”收入院，住院74天，花醫(yī)藥費17，684.15元。住院期間二級護理，病案14頁記載術中輸血800ml，病案54頁記載術后輸血一袋，并有甘南縣人民醫(yī)院輸血記錄單記載共三袋血，術中兩袋、術后一袋。因楊某某傷口未愈合，有淡黃色粘稠液體滲出，于2011年8月9日甘南縣中醫(yī)院建議楊某某轉至上級醫(yī)院治療。于當日下午1時楊某某入住中國人民解放軍第二O三醫(yī)院治療，診斷為“右股骨骨折術后感染”，住院36天，花醫(yī)藥費13，844.10元，住院期間三級護理。楊某某于2011年9月15日出院。楊某某于出院當日轉入哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療，診斷為“右股骨干開放性粉碎性骨折術后感染、骨髓炎”，住院治療57天，花醫(yī)藥費101，113.20元，住院期間二級護理。2011年11月11日，楊某某出院，出院醫(yī)囑為“1、繼續(xù)?？浦委?；2、注意休息及飲食，避免早期過度活動及外傷；3、定期復查血常規(guī)、肝腎功、c-反應蛋白；4、功能康復鍛煉；5、隨診”。2012年2月4日，楊某某又入住沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院治療，診斷為“右股骨慢性骨髓炎、右股骨外固定術后”，住院治療103天，花醫(yī)療費17，416.61元，住院期間二級護理。楊某某于2012年5月17日出院，出院醫(yī)囑“1、鞏固治療、促進骨質恢復、半年后行植骨術；2、注意休息、增強體質、功能鍛煉；3、病情變化隨診?！睏钅衬彻沧≡?70天，花醫(yī)療費、血費等治療費用共計163，461.06元，上述醫(yī)療費經中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司、甘南縣興十四鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室、甘南縣城鎮(zhèn)居民最低生活保障中心報銷共計19，477.50元。案件在審理過程中，依甘南縣中醫(yī)院申請，經齊齊哈爾市中級人民法院委托，由齊齊哈爾市醫(yī)學會做醫(yī)療事故技術鑒定，結論為：“本病例屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方負主要責任。對患者楊某某的醫(yī)療護理醫(yī)學建議：骨折未愈合，外固定架未拆除，建議繼續(xù)治療及功能練習?！备誓峡h中醫(yī)院對此結論有異議，申請重新鑒定。經黑龍江省高級人民法院委托，由黑龍江省醫(yī)學會醫(yī)療事故技術鑒定，結論為：“本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。對患者楊某某的醫(yī)療護理意見：繼續(xù)治療。”楊某某對此鑒定意見有異議，申請到中華醫(yī)學會鑒定，經黑龍江省高級人民法院委托，但中華醫(yī)學會復函不予受理。依楊某某申請，經齊齊哈爾市中級人民法院委托，由齊齊哈爾醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院司法鑒定所做司法鑒定，鑒定意見為：“1、楊某某傷殘程度評定為八級；2、現(xiàn)可醫(yī)療終結；3、護理1人，至二次接骨治療終結止；4、營養(yǎng)期為90日；5、后續(xù)治療及手術費用依據齊市地區(qū)三級甲等醫(yī)院費用標準約需人民幣陸萬元（60，000.00元），或依實際發(fā)生為據?！睏钅衬硨Υ髓b定結論有異議，申請重新鑒定，經黑龍江省高級人民法院委托，由哈爾濱工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定中心做司法鑒定，鑒定意見為：“1、甘南縣中醫(yī)院醫(yī)方診療行為存在過錯，與被鑒定人目前的狀況存在因果關系，過錯參與度約為40%；2、被鑒定人楊某某待治療病情穩(wěn)定后評定傷殘等級及終結時間；3、住院期間二人護理，出院后一人護理至醫(yī)療終結；4、后續(xù)骨不連、慢性骨髓炎治療費用匡算約人民幣60，000.00元或按實際合理支出計算；5、營養(yǎng)期限為90天?！睏钅衬骋蚱鹪V及鑒定等發(fā)生病案復印費1，075.20元，其中正規(guī)發(fā)票金額為606.20元，收條4張，金額為469.00元。楊某某因治療、鑒定共花交通費9，868.00元，其中正規(guī)機打火車票、客車票13張，金額為548.50元，其他為收條10張，金額為9，320.00元。四次鑒定，楊某某支付鑒定及鑒定檢查費12，423.50元，甘南縣中醫(yī)院支付鑒定及鑒定檢查費5，400.00元。住院伙食補助費及營養(yǎng)費楊某某主張每天50.00元，金額為18，000.00元。護理費按2012年居民服務和其他服務業(yè)職工年平均工資43，695.00元標準計算每天167.41元，住院270天需2人，出院后783天需1人，金額為221，483.43元。誤工費按2012年度黑龍江省農林牧漁業(yè)在崗職工平均工資21，355.00元標準計算，每天81.82元，從2011年5月27日至2014年4月15日止，計1053天，金額為86，156.46元。楊某某要求甘南縣中醫(yī)院承擔80%責任，甘南縣中醫(yī)院認可承擔40%責任。楊某某主張精神撫慰金40，000.00元要求甘南縣中醫(yī)院負擔。甘南縣中醫(yī)院對楊某某的計算標準有異議，住院伙食補助費及營養(yǎng)費認可每天15.00元，護理費認可每天120.00元，誤工費年工資除以365天，不應扣除休息日，交通費認可正規(guī)機打票據，復印費認可一部分，醫(yī)藥費對輸血費無正規(guī)票據的不認可，對山西省稷山骨髓炎醫(yī)院門診醫(yī)藥費票據8張，金額為8，635.00元不認可。
2011年11月22日，楊某某向原審法院提起訴訟，要求甘南縣中醫(yī)院賠償醫(yī)療費10，000.00元。訴訟中增加訴訟請求至452，458.82元，其中醫(yī)療費130，768.85元、住院伙食補助費10，800.00元、營養(yǎng)費3，600.00元、護理費177，186.74元、誤工費68，925.17元、交通費7，894.40元、復印費860.16元，以上按甘南縣中醫(yī)院承擔80%責任計算，精神損害賠償金40，000.00元、鑒定費12，423.50元。
原審法院經審理認為：楊某某駕駛四輪車因翻車砸傷右腿致右股骨干開放性骨折、局部碾挫傷入甘南縣中醫(yī)院診治，診斷為右股骨干開放骨折，左側腰部開放傷，急診行清創(chuàng)、切開復位鋼板內固定術。術后持續(xù)有血性滲出，術后11天手術切口開始有淡黃色粘稠液體及血性滲出，拆除大腿上段及后側部分縫合線，引流、包扎后，予抗炎對癥治療。住院74天后轉入解放軍203醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院診治。楊某某因傷入甘南縣中醫(yī)院醫(yī)院住院治療，甘南縣中醫(yī)院予急診清創(chuàng)、切開復位鋼板內固定術，診斷正確，術式符合診療規(guī)范。術后楊某某發(fā)熱并術后10天創(chuàng)口有大量分泌物流出，甘南縣中醫(yī)院在后期感染處理上存在缺陷（無細菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗測定），缺乏針對性治療，與楊某某目前狀況有一定的因果關系，故黑龍江省醫(yī)學會做出本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任的鑒定結論。另哈爾濱工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定中心法醫(yī)學司法鑒定意見書中第四項分析說明中表述楊某某因傷入甘南縣中醫(yī)院醫(yī)院住院治療，其開放性損傷、骨折，軟組織挫滅傷，創(chuàng)口具有開放、污染的特點。醫(yī)方予急診清創(chuàng)、切開復位鋼板內固定術。診斷正確，術式符合診療規(guī)范。但術后持續(xù)有血性滲出；術后11天，手術切口開始有淡黃色粘稠液體滲出，予重新包扎抗炎對癥治療；術后14天手術切口處有淡黃色粘稠液體及血性滲出，拆除大腿上段及后側部分縫合線，引流、包扎后，予抗炎對癥治療。醫(yī)方未能及時擴創(chuàng)，清洗引流，有效控制感染，甘南縣中醫(yī)院醫(yī)方診療行為存在過錯，與被鑒定人目前的狀況存在因果關系，過錯參與度約為40%。楊某某要求甘南縣中醫(yī)院承擔80%責任無法律和事實的依據，本院不予采納，甘南縣中醫(yī)院應承擔次要責任，按40%的承擔責任，有鑒定結論為證。楊某某共花醫(yī)藥費163，461.06元，雖然有2，800.00元血費不是正規(guī)票據，但楊某某在甘南縣中醫(yī)院處住院治療病案第14頁上有記載：“術中輸血800ml”，第28至30頁有輸血記錄，可以證明輸血是客觀事實，故該費用是因治療所必須支出的費用，系合理費用應予支持。關于楊某某在住院治療期間在山西省稷山骨髓炎醫(yī)院外購藥金額為8，635.00元甘南縣中醫(yī)院有異議，但楊某某提供了沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院同意楊某某外購藥證明，該支出為合理支出，本院予以支持。故楊某某主張的藥費支出均為合理支出。關于楊某某在中國人壽保險股份有限公司齊齊哈爾分公司、甘南縣興十四鎮(zhèn)新型農村合作醫(yī)療管理辦公室、甘南縣城鎮(zhèn)居民最低生活保障中心報銷醫(yī)藥費19，477.50元，甘南縣中醫(yī)院要求予以扣減的辯解理由，因上述報銷費用是基于楊某某人身所享有的待遇，不能減免甘南縣中醫(yī)院的賠償責任，故對甘南縣中醫(yī)院的辯解理由，本院不予采納。楊某某主張的住院伙食補助費和營養(yǎng)費每天50.00元符合相關規(guī)定，本院予以支持，對甘南縣中醫(yī)院的辯解理由本院不予采納。關于楊某某主張的護理費每天按167.41元標準計算不符合法律規(guī)定，甘南縣中醫(yī)院認可每天120.00元不違反法律規(guī)定，本院予以準許。誤工費依據的標準雙方均無異議，不應扣除休息日，甘南縣中醫(yī)院的辯解理由本院予以采納。楊某某主張的復印費1，075.20元，但有部分票據不是正規(guī)的發(fā)票，且甘南縣新文化宮復印社有機打發(fā)票，故對非正式發(fā)票本院不予采信，合理費用為606.20元。關于楊某某主張的交通費9，868.00元，其中正規(guī)機打火車票、客車票13張，金額為548.50元，本院予以支持；另外10張收條中，2011年11月30日雇車費1，700.00元的收條與楊某某出院時間不符，2012年1月15日、18日雇車費2，800.00元的收條兩張標注去哈醫(yī)大復查，但沒有復查的相關證據相佐證，系孤證，本院不予支持，2012年2月6日雇車費3，000.00元的收條與楊某某住院時間不符，2012年5月17日雇車費3，000.00元的收條與楊某某提供的楊思龍當日從齊齊哈爾市到沈陽的2，220.00次火車票相矛盾，如雇車去沈陽接楊某某出院，楊某某的哥哥楊思龍當日不可能坐火車去沈陽，且出院醫(yī)囑建議楊某某功能康復鍛煉，楊某某不是不能活動，不是必須雇車，對此本院不予支持。楊某某2011年8月9日去中國人民解放軍203醫(yī)院住院雇車費260.00元收條與治療實際情況相符，本院予以支持，2011年9月15日楊某某去哈爾濱住院雇車費1，600.00元的收條與其治療實際情況相符，本院予以支持。結合楊某某治療的實際情況，2011年11月11日，楊某某出院可支持三人從哈爾濱回音河的交通費約400.00元（硬臥火車票三張，單價94.50元、客車票三張，單價30.00元），2012年2月4日、5月17日楊某某去沈陽住院及出院的交通費亦支持三人的1，284.00元（齊市—沈陽往返硬臥火車票三人六張，單價184.00元、客車票三人六張，單價30.00元），楊某某去齊市、哈爾濱鑒定交通費支持火車及客車票約900.00元。楊某某主張的精神撫慰金40，000.00元，因楊某某傷殘等級未評定，本院暫不予支持，待楊某某證據充分后另行主張權利。綜上，楊某某的合理損失為：醫(yī)療費163，461.06元，住院伙食補助及營養(yǎng)費18，000.00元（住院270天、營養(yǎng)90天，每天50.00元），護理費158，760.00元（住院270天×120.00元×2人＋傷后至2014年4月15日未住院的783天×120.00元），誤工費61，600.00元（21，355.00元／365天×1053天），交通費4，992.50元，復印費606.20元，合計407，419.76元。按過錯參與度40%計算，甘南縣中醫(yī)院應賠償楊某某合理損失162，967.90元。原審法院依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條之規(guī)定，判決：甘南縣中醫(yī)院于本判決生效后三日內賠償楊某某醫(yī)療費、伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費、交通費、復印費等損失162，967.90元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費8，086.88元，由楊某某負擔4，527.00元，由甘南縣中醫(yī)院負擔3，559.88元；鑒定費19，823.50元，由楊某某負擔6，712.50元，由甘南縣中醫(yī)院負擔13，111.00元。

本院認為，楊某某因四輪車翻車砸傷右腿致右股骨干開放性骨折入住甘南縣中醫(yī)院住院治療，住院74天，傷口未愈合。甘南縣中醫(yī)院建議轉入解放軍203醫(yī)院，經診斷，“右股骨骨折術后感染”、住院治療36天。又轉入哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，診斷為“右股骨干開放性粉碎性骨折術后感染、骨髓炎”，住院治療57天。后又入住沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院治療，診斷為“右股骨慢性骨髓炎、右股骨外固定術后”，住院治療103天。楊某某病情亦未痊愈。訴訟中，經齊齊哈爾市醫(yī)學會、黑龍江省醫(yī)學會、中華醫(yī)學會、齊齊哈爾醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院司法鑒定中心及哈爾濱工業(yè)大學司法鑒定中心鑒定，本病例屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任。甘南縣中醫(yī)院醫(yī)方診療行為存在過錯，與被鑒定人目前的狀況存在因果關系，過錯參與度約為40%；被鑒定人楊某某待治療病情穩(wěn)定后評定傷殘等級及終結時間；住院期間二人護理，出院后一人護理至醫(yī)療終結；后續(xù)骨不連、慢性骨髓炎治療費用匡算約人民幣60，000.00元或按實際合理支出計算；營養(yǎng)期限為90天。根據鑒定意見，甘南縣中醫(yī)院對楊某某的診療行為存在一定過錯，由此給楊某某造成醫(yī)療費等各項合理經濟損失，甘南縣中醫(yī)院應當承擔相應的賠償責任。二審期間本院依據楊某某鑒定的申請，向其釋明本院可以委托司法鑒定機構為其重新進行司法鑒定，但楊某某拒不交納鑒定費，視為其放棄申請鑒定的權利。故原審法院按鑒定意見由甘南縣中醫(yī)院賠償楊某某各項合理經濟損失40%并無不當。
關于楊某某提出護理費標準錯誤問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條規(guī)定，“護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構或者鑒定機構有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。”根據該條規(guī)定，誤工費按2012年度黑龍江省農林牧漁業(yè)在崗職工平均工資21，355.00元標準計算，每天為81.82元。因甘南縣中醫(yī)院認可護理費每天標準按120.00元計算不違反法律規(guī)定。故原判支持其護理費符合規(guī)定，本院予以支持。楊某某認為應按勞社部發(fā)（2008）3號《關于職工全年月平均工作時間和工作折算問題的通知》對日工資折算的規(guī)定給付不符合法律規(guī)定，本院不予支持。
關于楊某某提出原判支持的復印費與實際損失不符問題。因其提供的部分復印票據不是正規(guī)發(fā)票，原判對非正式發(fā)票不予支持，并無不當。
關于楊某某提出雇車費認定有誤問題。原判對楊某某去醫(yī)院、鑒定的雇車費收條中與實際事實相符的給予認定，與實際事實不相符的不予認定正確。
關于楊某某提出誤工費計算標準有誤問題?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條規(guī)定，“誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。”原審時楊某某請求誤工費按2012年度黑龍江省農林牧漁業(yè)在崗職工平均工資21，355.00元標準計算，每天81.82元。原審法院按楊某某的訴訟請求支持其誤工費符合法律規(guī)定。楊某某二審時提出按照勞社部發(fā)（2008）3號《關于職工全年月平均工作時間和工作折算問題的通知》對日工資折算的規(guī)定以日為單位計算誤工損失屬于變更訴訟請求，不屬于二審審理范圍。
關于楊某某提出鑒定費是否應由醫(yī)方全部承擔的問題。依據鑒定結論意見醫(yī)方存在過錯，參與度為40%。故原判鑒定費由醫(yī)方承擔40%并無不當。
關于甘南縣中醫(yī)院提出楊某某醫(yī)療費中8，635.00元的外購藥沒有醫(yī)囑，甘南縣中醫(yī)院不應賠償問題。由于楊某某提供了沈陽市皇姑區(qū)中心醫(yī)院同意外購藥的證明。楊某某因病情需要，需要外購藥治療，此費用屬于合理費用。原判對此費用支持正確。
關于甘南縣中醫(yī)院提出楊某某在農村合作醫(yī)療、保險公司報銷的19，477.50元醫(yī)療費用不應支持問題。因楊某某醫(yī)療保險報銷費用是楊某某人身所享有的待遇，不能沖抵甘南縣中醫(yī)院的賠償責任，原判對此費用支持正確。
關于甘南縣中醫(yī)院提出伙食補助費每天按50.00元賠償過高問題。根據《最高法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十三條規(guī)定，“住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。”原審法院按每天50.00元支持住院伙食補助費，并未超過齊齊哈爾市地區(qū)國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準。故原判此項賠償費用，并無不當。
關于甘南縣中醫(yī)院提出誤工期限無依據問題。因原審法院依據鑒定結論，認定楊某某誤工期限，故原審認定楊某某誤工期限有依據。
關于甘南縣中醫(yī)院承擔40%賠償責任比例過低問題。雖然楊某某在二審期間提供了住院時拍攝的ｘ光片，主張該ｘ光片能反映其入院時的真實情況，申請二審法院鑒定，本院告知楊某某可以為其進行司法鑒定，但楊某某在規(guī)定的期限內未交納鑒定費，放棄鑒定申請，應視為其對哈爾濱工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見的認可。依據哈爾濱工業(yè)大學醫(yī)院司法鑒定中心司法鑒定意見，甘南縣中醫(yī)院醫(yī)方診療行為存在過錯，與被鑒定人楊某某目前的狀況存在因果關系。故原判由醫(yī)院承擔40%的賠償責任比例適當。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。楊某某、甘南縣中醫(yī)院的上訴理由均因證據不足，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8，903.81元，由楊某某負擔8，086.00元，由甘南縣中醫(yī)院負擔817.81元。
本判決為終審判決。

審　判　長　　周　虹 審　判　員　　李穎莉 代理審判員　　高　威

書記員：許璐璐