說明：

為了方便您參加訴訟，保護(hù)您的合法權(quán)利，請(qǐng)?zhí)顚懕颈怼?/p>

1.起訴時(shí)需向人民法院提交證明您身份的材料，如身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件等。

2.本表所列內(nèi)容是您提起訴訟以及人民法院查明案件事實(shí)所需，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫。

3.本表所涉內(nèi)容系針對(duì)民間借貸糾紛案件，有些內(nèi)容可能與您的案件無關(guān)，您認(rèn)為與案件無關(guān)的項(xiàng)目可以填“無”或不填；對(duì)于本表中勾選項(xiàng)可以在對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“√”；您認(rèn)為另有重要內(nèi)容需要列明的，可以在本表尾部或者另附頁(yè)填寫。

★特別提示★

《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第十三條第一款規(guī)定：“民事訴訟應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則?！?/p>

如果訴訟參加人違反上述規(guī)定，進(jìn)行虛假訴訟、惡意訴訟，人民法院將視違法情形依法追究責(zé)任。

當(dāng)事人信息

?

?

原告（自然人）

姓名：

性別：男□; 女□;

出生日期：???? 年???? 月??? 日????? ???民族：

工作單位：??????????? 職務(wù)：?????????? 聯(lián)系電話：

住所地（戶籍所在地）：

經(jīng)常居住地：

證件類型：

證件號(hào)碼：

?

?

?

原告（法人、非法人組織）

名稱：

住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）：

注冊(cè)地/登記地：

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：??????? 職務(wù)：??????? 聯(lián)系電話：????

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

類型：有限責(zé)任公司□; 股份有限公司□; 上市公司□; 其他企業(yè)法人□;

事業(yè)單位□; 社會(huì)團(tuán)體□; 基金會(huì)□; 社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

機(jī)關(guān)法人□; 農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□;? 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□; 基層群眾性自治組織法人□;

個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□; 合伙企業(yè)□; 不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

國(guó)有□; （控股□;參股□;）民營(yíng)□;

?

委托訴訟代理人

有□;

姓名：

單位：????????????? 職務(wù)：????????????? 聯(lián)系電話：

代理權(quán)限：一般授權(quán)□;? 特別授權(quán) □;

無□;

送達(dá)地址（所填信息除書面特別聲明更改外，適用于案件一審、二審、再審所有后續(xù)程序）及收件人、電話

地址：

收件人：

電話：

是否接受電子送達(dá)

是□? 方式：短信?????? ??微信?????? ?傳真 ????????郵箱?????? ??????????其他 ???????????

否□

?

被告（自然人）

姓名：

性別：男□; 女□;

出生日期：???? 年???? 月??? 日?????????? 民族：

工作單位：????????? 職務(wù)：??????????? 聯(lián)系電話：

住所地（戶籍所在地）：

經(jīng)常居住地：

?

?

被告（法人、非法人組織）

?

名稱：

住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）：

注冊(cè)地/登記地：

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：???????? 職務(wù)：??????? 聯(lián)系電話：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

類型：有限責(zé)任公司□; 股份有限公司□;? 上市公司□; 其他企業(yè)法人□;

事業(yè)單位□; 社會(huì)團(tuán)體□; 基金會(huì)□; 社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

機(jī)關(guān)法人□; 農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□;? 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□; 基層群眾性自治組織法人□;

個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□; 合伙企業(yè)□; 不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

國(guó)有□; （控股□;參股□;）民營(yíng)□;

?

?

第三人（自然人）

姓名：

性別：男□; 女□;

出生日期：???? 年???? 月??? 日??????????? 民族：

工作單位：????????? 職務(wù)：??????????? 聯(lián)系電話：

住所地（戶籍所在地）：

經(jīng)常居住地：

?

?

?

第三人（法人、非法人組織）

?

名稱：

住所地（主要辦事機(jī)構(gòu)所在地）：

注冊(cè)地/登記地：

法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：??????? 職務(wù)：??????? 聯(lián)系電話：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

類型：有限責(zé)任公司□;股份有限公司□;上市公司□;其他企業(yè)法人□;

事業(yè)單位□;社會(huì)團(tuán)體□;基金會(huì)□;社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

機(jī)關(guān)法人□;農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織法人□; 城鎮(zhèn)農(nóng)村的合作經(jīng)濟(jì)組織法人□;基層群眾性自治組織法人□;

個(gè)人獨(dú)資企業(yè)□;合伙企業(yè)□;不具有法人資格的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)□;

國(guó)有□; （控股□;參股□;）民營(yíng)□;

訴訟請(qǐng)求和依據(jù)

1.本金

截至??? 年?? 月?? 日止，尚欠本金??????? 元（人民幣，下同；如外幣需特別注明）；

2.利息

截至??? 年?? 月?? 日止，欠利息???? 元；? 計(jì)算方式：

是否請(qǐng)求支付至實(shí)際清償之日止：是□; 否□;

3.是否要求提前還款或解除合同

是□? 提前還款（加速到期）□/解除合同□;

否□

4.是否主張擔(dān)保權(quán)利

是□??? 內(nèi)容：

否□

5.是否主張實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用

是□?? 明細(xì)：

否□

?

6.其他請(qǐng)求

?

7.標(biāo)的總額

?

8.請(qǐng)求依據(jù)

合同約定：

法律規(guī)定：

約定管轄和訴訟保全

1.有無仲裁、法院管轄約定

有□? 合同條款及內(nèi)容：??

無□

2.是否申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全措施

?

已經(jīng)訴前保全：是□???? 保全法院：???? 保全時(shí)間：???

否□

申請(qǐng)?jiān)V訟保全：是□;

??? 否□

事實(shí)和理由

1.合同簽訂情況（名稱、編號(hào)、簽訂時(shí)間、地點(diǎn)等）

?

2.簽訂主體

貸款人：

借款人：

3.借款金額

約定：

實(shí)際提供：

4.借款期限

是否到期： 是□ 否□;

約定期限：?????? 年?? 月? 日起至??? 年?? 月?? 日止

5.借款利率

利率□?? %/年（季/月）（合同條款：第?? 條）

6.借款提供時(shí)間

????????? 年??? 月??? 日，??????? 元

?

?

7.還款方式

等額本息□

等額本金□

到期一次性還本付息□

按月計(jì)息、到期一次性還本□

按季計(jì)息、到期一次性還本□

按年計(jì)息、到期一次性還本□

其他□

8.還款情況

已還本金：????? 元

已還利息：??? 元，還息至??? 年?? 月?? 日

9.是否存在逾期還款

是□? 逾期時(shí)間：??? 至今已逾期

否□

10.是否簽訂物的擔(dān)保（抵押、質(zhì)押）合同

是□???? 簽訂時(shí)間：

否□

11.擔(dān)保人、擔(dān)保物

擔(dān)保人：

擔(dān)保物：

?

12.是否最高額擔(dān)保（抵押、質(zhì)押）

是□;

否□;

擔(dān)保債權(quán)的確定時(shí)間：

擔(dān)保額度：

?

13.是否辦理抵押、質(zhì)押登記

是□? 正式登記□

?????? 預(yù)告登記□

否□

14.是否簽訂保證合同

是□? 簽訂時(shí)間：??? 保證人：

????? 主要內(nèi)容：

否□

15.保證方式

一般保證??? □

連帶責(zé)任保證□

16.其他擔(dān)保方式

是□??? 形式：????? 簽訂時(shí)間：

否□

17.其他需要說明的內(nèi)容（可另附頁(yè)）

?

18.證據(jù)清單（可另附頁(yè)）

?