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焦某某與中國人壽保險股份有限公司河北省分公司合同糾紛一審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

原告:焦某某,女,xxxx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住邯鄲市叢臺區(qū)。委托訴訟代理人:孔照鑫,男,xxxx年xx月xx日出生,漢族,住邯鄲市叢臺區(qū),系原告丈夫。委托訴訟代理人:韓俊林,河北眾意律師事務所律師。被告:中國人壽保險股份有限公司河北省分公司,住所地:石家莊市裕華西路18號。負責人:王吉山,該公司經理。委托訴訟代理人:劉彥城,河北盛侖律師事務所律師。委托訴訟代理人:郝朝恒,系該公司員工。

原告焦某某向本院提出訴訟請求:1、請求法院依法判令被告履行保險合同義務,按照約定賠付原告保險金18000元,并支付自原告要求被告賠付之日2017年12月31日起至原告起訴之日止期間的利息損失人民幣500元,前述共計18500元;2、由被告負擔本案的訴訟費。事實與理由:原、被告于2013年7月25日訂立了保險合同,建立了保險合同關系。從此,被告作為保險人,原告作為投保人和被保險人向被告投保了包括國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險等其他附加險和主險在內的保險。按照《中國人壽保險股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)利益條款》的約定,原告交費期間為自2013年7月26日至2023年7月25日止,原告需于每年的7月26日前,每年向被告繳納國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險的保險費39.6元,保險人的保險金額為6000元。按照上述《條款》第五條第三十一項和第六條的約定,“系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎”屬于保險范圍。如果在保險期間發(fā)生重大疾病,保險人承擔以下保險責任:“……被保險人于本附加合同生效(或最后復效)之日起一百八十日后,因首次發(fā)生并經確診的疾病導致被保險人初次發(fā)生并經??漆t(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本附加合同終止,本公司按本附加合同基本保險金額的300%給付重大疾病保險金”。合同簽訂后,原告一直按約繳費,2017年9月20日,原告因病住院被確診為狼瘡性腎炎,之后原告要求被告按照保險合同約定兌現(xiàn),依約給付保險金18000元,但被告無理拒絕賠付,根據(jù)《民訴法解釋》第21條第2款的規(guī)定,被保險人住所地的人民法院具有管轄權。原告為維護自己的合法權益訴至貴院,請求依法裁斷。被告人壽保險河北省分公司辯稱,原告焦某某所患疾病不屬于保險合同的理賠范圍。原告焦某某為支持其主張,提交如下證據(jù),證據(jù)1、保險合同、保險費普通發(fā)票,證明原、被告之間存在保險合同關系,其中包括重大疾病保險險種,屬于保險項目按照保險金額的300%賠付。在賠付期限內;證據(jù)2、病例一套,診斷書、住院票據(jù)、門診病例各一份,費用清單一套、尿超檢一張,證明原告首次患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,符合賠償范圍之內;證據(jù)3、拒絕給付保險費通知書,證明被告拒絕賠付的事實及時間。被告人壽保險河北省分公司質證,證據(jù)1、合同真實性無異議,保險費普通發(fā)票無異議;證據(jù)2、邯鄲市第一醫(yī)院病例、診斷書真實性無異議,關聯(lián)性有異議病例記載患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎,病變類型及分類標準并未達到保險合同約定分類標準,尿超檢真實性有異議,沒有邯鄲市中醫(yī)院的印章,其他證據(jù)真實無異議;證據(jù)3、無異議。被告人壽保險河北省分公司舉證,保險合同,證明原告所述根本沒有達到第31條規(guī)定的標準。原告焦某某質證,對該證據(jù)有異議,我方所患疾病應在保險公司賠償范圍內,病例中相關內容由其尿超檢、邯鄲市中醫(yī)院門診病例等級手冊明顯標注的系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,已經達到第31條標準。被告提出尿超檢沒有印章但和病例有同等效應,被告可進行核實。本院經審理認定事實如下,原告焦某某與被告人壽河北省分公司于2013年7月25日訂立了保險合同,原告作為投保人和被保險人,向被告投保了包括國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版),國壽瑞鑫兩全保險(分紅型)(2013版),國壽附加瑞鑫長期意外傷害保險(2013版)保險。按照《中國人壽保險股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)利益條款》的約定,原告交費期間為自2013年7月26日至2023年7月25日止,原告需于每年的7月26日前,每年向被告繳納國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險的保險費39.6元,保險人的保險金額為6000元?!吨袊藟郾kU股份有限公司國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)利益條款》第五條第三十一項“嚴重系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡是累計多系統(tǒng)、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病,又稱為狼瘡性腎炎,是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟,造成腎功能損傷。須由腎臟病理學檢查結果證實或經臨床確診,并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。世界衛(wèi)生組織(WHO)狼瘡性腎炎分型:Ⅰ型(微小病變型):鏡下陰性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病變型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改變;Ⅲ型(局灶及節(jié)段增生型):蛋白尿,尿沉渣改變;Ⅳ型(彌漫增生型):急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征;Ⅴ型(膜型):腎病綜合征或重度蛋白尿。第六條保險責任“……被保險人于本附加合同生效(或最后復效)之日起一百八十日后,因首次發(fā)生并經確診的疾病導致被保險人初次發(fā)生并經專科醫(yī)生明確診斷患本附加合同所指的重大疾?。o論一種或多種),本附加合同終止,本公司按本附加合同基本保險金額的300%給付重大疾病保險金”。原告焦某某一直按照約定向被告人壽保險河北省分公司繳納保險費。邯鄲市第一醫(yī)院2017年出具的診斷證明書,內容為“1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎,繼發(fā)性腎病綜合征;2、高血壓3級(極高危);3、低鉀血癥;4、膽囊炎會并腹膜炎?;颊哂?017-9-20在我院住院治療。邯鄲市第一醫(yī)院住院病案首頁記載:主要診斷:狼瘡性腎炎,其他診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,貧血,高血壓3級(極高危),低鉀血癥,膽囊炎,腹膜炎,陳舊性肺病。中國人壽保險股份有限公司于2017年12月1日出具的《拒絕給付保險金通知書》,內容為“xxxx5080號國壽附加瑞鑫提前給付重大疾病保險(2013版)保險合同,根據(jù)保險條款規(guī)定,本次事故不屬于保險合同約定的責任范圍,我公司不承擔本次事故的保險責任,保險合同繼續(xù)有效。本次事故不屬于合同約定的責任范圍。我公司不承擔本次事故的保險責任”。
原告焦某某訴被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司(以下簡稱人壽保險河北省分公司)為合同糾紛一案,本院立案受理后,依法適用簡易程序,公開開庭進行了審理。原告焦某某委托訴訟代理人孔照鑫、韓俊林,被告人壽保險河北省分公司委托訴訟代理人劉彥城、郝朝恒到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

本院認為,依法成立的合同當事人應依約履行。原告焦某某與被告人壽保險河北省分公司2013年簽訂的保險合同,系當事人的真實意思表示,合法有效,不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定,合法有效。原告焦某某按照約定履行了交付保費的義務,保險合同處于有效期間。2017年原告焦某某在邯鄲市第一醫(yī)院查出患有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡,狼瘡性腎炎”,原告焦某某已完成了舉證責任。被告人壽保險河北省分公司在其2017年12月1日出具的《拒絕給付保險金通知書》和當庭舉證中均認為原告焦某某的“病變類型及分類標準并未達到保險合同約定分類標準”,但其未提交任何證據(jù)對此予以證明。根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,被告人壽保險河北省分公司未完成舉證證明責任,故其應承擔舉證不能的法律后果。被告人壽保險河北省分公司應按照保險合同的約定賠付原告焦某某保險金18000元;原告焦某某要求被告賠付之日至2017年12月31日起至原告起訴之日止其間的利息損失人民幣500元,無法律依據(jù),本院依法不予支持。綜上所述,依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條,《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定,判決如下:

一、被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司于本判決生效之日起十日內,賠付原告焦某某保險金18000元;二、駁回原告焦某某的其他訴訟請求。如果未按本判決確定的期限履行給付金錢的義務,應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費262元,減半收取計131元,由被告中國人壽保險股份有限公司河北省分公司負擔。如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數(shù)提出副本,上訴于河北省邯鄲市中級人民法院。

審判員  李文喜

書記員:張若楠

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