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范紅某與新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司人身保險合同糾紛二審民事判決書

2021-06-09 塵埃 評論0

新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司
徐松
彭松(湖北祥松律師事務(wù)所)
范紅某
王娜(湖北晨尚律師事務(wù)所)

上訴人(原審被告)新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司。
住所地:潛江市園林辦事處育才路26-28號。
代表人王光全,該公司總經(jīng)理。
委托代理人徐松,該公司員工。
委托代理人彭松,湖北祥松律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)范紅某,江鉆江漢機(jī)械廠職工。
委托代理人王娜,湖北晨尚律師事務(wù)所律師。
上訴人新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司(以下簡稱新華人保潛江公司)因與被上訴人范紅某保險合同糾紛一案,不服湖北省潛江市人民法院(2015)鄂潛江民初字第01037號民事判決,向本院提起上訴。
本院于2016年3月1日立案受理后,依法組成合議庭,于同年3月22日公開開庭進(jìn)行了審理。
上訴人新華人保潛江公司的委托代理人彭松,被上訴人范紅某及其委托代理人王娜到庭參加訴訟。
本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明,2012年10月1日,范紅某作為投保人為其丈夫朱忠生向新華人保潛江公司投保了吉祥至尊兩全保險(分紅型)和保險,保險合同號為886401686465,該保險合同受益人為范紅某,受益份額100%,合同成立日期為2012年10月5日,合同生效日期為2012年10月6日,首期保險費交費日期為2012年10月1日。
上述保險險種中,吉祥至尊兩全保險(分紅型)的基本保險金額100000元,每年的保險費為4400元;保險金額為100000元,每年的保險費為1670元,兩種險種的交費方式均為年交,交費年限均為20年。
保險期間均從2012年10月6日零時起至2045年10月5日二十四時止。
吉祥至尊兩全保險(分紅型)條款第5.1條規(guī)定:“訂立本合同時,本公司會向您明確說明本合同的條款內(nèi)容。
對本合同中免除本公司責(zé)任的條款,本公司在訂立合同時將在投保單、保險單上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向您作出明確說明,未作提示或說明的,該免除本公司責(zé)任條款不產(chǎn)生效力。
本公司會就您和被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問,您應(yīng)如實告知。
您故意或因重大過失未履行如實告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承?;蛱岣弑kU費率的,本公司有權(quán)解除合同。
您故意不履行如實告知義務(wù),對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)保險責(zé)任,并不退還本保險實際交納的保險費。
您因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,本公司不承擔(dān)保險責(zé)任,但將退還本保險實際交納的保險費。
本公司在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實告知的情況的,本公司不得解除合同;發(fā)生保險事故的,本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
”第5.2條規(guī)定:“前條規(guī)定的合同解除權(quán),自本公司知道有解除事由之日起,超過30日不行使而消滅。
自本合同成立之日起超過二年的,本公司不得解除合同;發(fā)生保險事故的,本公司承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
保險條款第2.3條規(guī)定:“在本合同保險期間內(nèi),本公司承擔(dān)下列保險責(zé)任……被保險人于本合同生效(或合同效力恢復(fù))之日起一年后,由本公司認(rèn)可醫(yī)院(詳見釋義)的??漆t(yī)生(詳見釋義)確診初次發(fā)生本合同所指的重大疾?。ㄔ斠娽屃x),保險金,本合同終止。
保險條款釋義第5.4.6條規(guī)定:(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期),是指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。
而接受檢查或治療”第8項“泌尿系統(tǒng)結(jié)石、、綜合征、多囊腎、腎功能不全”、第16項“是否打算或現(xiàn)正在或過去五年內(nèi)接受過X光、超聲波、CT、核磁共振、心電圖、胃鏡或腸鏡等內(nèi)窺鏡、病理活檢、驗血、驗?zāi)虻葯z查,檢查結(jié)果提示異常?如有,請?zhí)峁┰\斷報告”的選項中,所選項目均為“否”。
在“客戶聲明”欄中,有投保人書寫的“本人已閱讀保險條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書,了解產(chǎn)品的特點和保單利益的不確定性”字樣,范紅某及朱忠生均在“投保人”和“被保險人”簽名欄簽名。
在人身保險投保提示書的“投保人”簽名欄中,范紅某亦簽名確認(rèn)。
上述合同簽訂后,范紅某已按約向新華人保潛江公司交納2012年、2013年和2014年的保險費。
2014年7月,朱忠生在江漢油田廣華中心醫(yī)院體檢時,查出患有尿毒癥嫌疑。
2014年8月1日至20日,朱忠生入住武漢大學(xué)人民醫(yī)院,、慢性腎衰竭CKD5期、腎性高血壓、腎性貧血、。
2014年8月21日,朱忠生轉(zhuǎn)至湖北江漢油田總醫(yī)院住院治療,該院對其進(jìn)行規(guī)律性血液透析治療(每周3天,每天4小時)。
2015年3月,范紅某向新華人保潛江公司申請理賠。
新華人保潛江公司于2015年4月23日以投保人和被保險人“故意不如實告知”為由作出理賠決定通知書,明確告知被保險人不予理賠,并決定解除與范紅某簽訂的保險合同和不退還保險費。
為此引發(fā)糾紛,范紅某于2015年5月28日向該院提起訴訟,請求判令新華人保潛江公司:1.繼續(xù)履行保單號為886401686465吉祥至尊兩全保險(分紅型)合同;2.保險合同,保險金給付責(zé)任100000元。
本院認(rèn)為,本案爭議的焦點是:涉案保險事故的發(fā)生時間如何認(rèn)定;新華人保潛江公司是否有權(quán)解除涉案保險合同。
圍繞前述爭議焦點,結(jié)合雙方當(dāng)事人的訴辯主張,具體分析評判如下:
關(guān)于涉案保險事故發(fā)生時間的認(rèn)定問題。
保險事故是指按照保險合同的約定,保險人應(yīng)當(dāng)對被保險人或者受益人承擔(dān)保險責(zé)任的各種事故或事件。
保險條款5.4、5.4.6可知,涉案保險事故發(fā)生的時間應(yīng)以被保險人朱忠生雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)的時間為準(zhǔn)。
本案中,朱忠生經(jīng)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療確診為慢性腎衰竭CKD5期后,隨即于2014年8月22日開始在湖北江漢油田總醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律血液透析治療,以此推算,截止2014年11月19日,朱忠生進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療,涉案保險事故的發(fā)生日期應(yīng)認(rèn)定為2014年11月19日。
關(guān)于新華人保潛江公司是否有權(quán)解除涉案保險合同的問題。
涉案保險事故發(fā)生后,范紅某于2015年3月向新華人保潛江公司申請理賠,未依約及時履行保險事故通知義務(wù)。
依照《中華人民共和國保險法》第二十一條 ?的規(guī)定,只有在范紅某因故意或者重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定時,新華人保潛江公司才對無法確定的部分不承擔(dān)保險賠償責(zé)任。
本案中,新華人保潛江公司未提交證據(jù)證實存在前述法律所規(guī)定的免責(zé)情形,不能依法免除其保險賠償責(zé)任。
雖然范紅某作為投保人訂立涉案保險合同時,就其明知的被保險人朱忠生的有關(guān)情況,未。
但結(jié)合《中華人民共和國保險法》第十六條 ?第三款 ?關(guān)于“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同”即“不可抗辯條款”的規(guī)定,涉案保險合同成立已逾二年,新華人保潛江公司以投保人在訂立合同時違反誠實信用原則、未履行如實告知義務(wù)為由,主張解除合同,不能成立。
綜上,原審認(rèn)定事實清楚,適用法律正確,實體處理得當(dāng),新華人保潛江公司的上訴理由均不成立。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第(一)項 ?的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費2300元,由上訴人新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。

本院認(rèn)為,本案爭議的焦點是:涉案保險事故的發(fā)生時間如何認(rèn)定;新華人保潛江公司是否有權(quán)解除涉案保險合同。
圍繞前述爭議焦點,結(jié)合雙方當(dāng)事人的訴辯主張,具體分析評判如下:
關(guān)于涉案保險事故發(fā)生時間的認(rèn)定問題。
保險事故是指按照保險合同的約定,保險人應(yīng)當(dāng)對被保險人或者受益人承擔(dān)保險責(zé)任的各種事故或事件。
保險條款5.4、5.4.6可知,涉案保險事故發(fā)生的時間應(yīng)以被保險人朱忠生雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達(dá)到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)的時間為準(zhǔn)。
本案中,朱忠生經(jīng)在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療確診為慢性腎衰竭CKD5期后,隨即于2014年8月22日開始在湖北江漢油田總醫(yī)院進(jìn)行規(guī)律血液透析治療,以此推算,截止2014年11月19日,朱忠生進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療,涉案保險事故的發(fā)生日期應(yīng)認(rèn)定為2014年11月19日。
關(guān)于新華人保潛江公司是否有權(quán)解除涉案保險合同的問題。
涉案保險事故發(fā)生后,范紅某于2015年3月向新華人保潛江公司申請理賠,未依約及時履行保險事故通知義務(wù)。
依照《中華人民共和國保險法》第二十一條 ?的規(guī)定,只有在范紅某因故意或者重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定時,新華人保潛江公司才對無法確定的部分不承擔(dān)保險賠償責(zé)任。
本案中,新華人保潛江公司未提交證據(jù)證實存在前述法律所規(guī)定的免責(zé)情形,不能依法免除其保險賠償責(zé)任。
雖然范紅某作為投保人訂立涉案保險合同時,就其明知的被保險人朱忠生的有關(guān)情況,未。
但結(jié)合《中華人民共和國保險法》第十六條 ?第三款 ?關(guān)于“自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同”即“不可抗辯條款”的規(guī)定,涉案保險合同成立已逾二年,新華人保潛江公司以投保人在訂立合同時違反誠實信用原則、未履行如實告知義務(wù)為由,主張解除合同,不能成立。
綜上,原審認(rèn)定事實清楚,適用法律正確,實體處理得當(dāng),新華人保潛江公司的上訴理由均不成立。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條 ?第一款 ?第(一)項 ?的規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費2300元,由上訴人新華人壽保險股份有限公司潛江中心支公司負(fù)擔(dān)。

審判長:丁盼
審判員:任婕
審判員:胡煜婷

書記員:曹志燕

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