行政賠償申請書（一）

2018-02-18 塵埃 評論0

行政賠償申請書（一）

申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地（法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務(wù)、電話。工商個體戶，寫明其字號、業(yè)主姓名等）。]

法定代理人（或近親屬）……[姓名、性別（與申請人關(guān)系）、年齡、工作單位、住所或常住地。]

委托代理人……（律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。）

被申請機關(guān)：_______________________________________________

申請事項：_________________________________________________________________________

申請事由：_________________________________________________________________________                           

此致

____________（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）

申請人：__________

____年____月____日

附：1．書證______________份

2．物證______________份

3．證人證言__________份

4．證人姓名：_________


5.工作單位：_________

6.住址：_____________