賠償申請(qǐng)書（供向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)賠償時(shí)用）

2018-02-18 塵埃 評(píng)論0

賠償申請(qǐng)書

（供向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)賠償時(shí)用）



賠償請(qǐng)求人……（姓名、住址等基本情況）。



（如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址）



被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)……（名稱）



（向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定，有復(fù)議機(jī)關(guān)的，還應(yīng)當(dāng)寫明復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）



賠償請(qǐng)求人……（姓名、名稱）因……（申請(qǐng)賠償案由）請(qǐng)求××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……



（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w要求）。



（事實(shí)與理由：……）。



（向人民法院賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的確認(rèn)、決定或復(fù)議機(jī)關(guān)復(fù)議情況）



此致



××××（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)或人民法院賠償委員會(huì)名稱）



附：在關(guān)法律文書及證明材料



賠償請(qǐng)求人（簽名或蓋章）



××××年××月××日