原告:趙某某,男,漢族,xxxx年xx月xx日出生,住河北省滄州市滄縣。
委托訴訟代理人:吳春甜,河北傲宇律師事務(wù)所律師。
被告:幸福人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司,住所地:河北省滄州市運(yùn)河區(qū)迎賓北大道泰大雙子座南樓21層。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91130900588182131T。
負(fù)責(zé)人:郭修莊,該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:徐靖華、劉磊,該公司職員。
原告趙某某與被告幸福人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司保險(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法組成合議庭,公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托訴訟代理人吳春甜及被告的委托訴訟代理人徐靖華、劉磊到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告向本院提出訴訟請(qǐng)求:1、依法判令被告給付原告醫(yī)療費(fèi)住院津貼等共計(jì)17842.61元。2、訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由:2016年5月6日,原告駕駛車輛運(yùn)送貨物,在卸貨過程中墜落受傷,經(jīng)住院診斷為腰椎骨折,后醫(yī)院進(jìn)行腰椎切開椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),對(duì)于之前的醫(yī)療費(fèi)用原被告各方已經(jīng)解決完畢,但是就取內(nèi)固定期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、津貼及交通等費(fèi)用原被告各方不能產(chǎn)生一致意見。楊志剛于2016年3月11日為原告趙某某在幸福人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保一份幸福團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、幸福附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間為2016年3月11日至2017年3月11日,事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)。原告遵醫(yī)囑在一年后取內(nèi)固定物,現(xiàn)內(nèi)固定物已經(jīng)取出,現(xiàn)原告對(duì)于二次手術(shù)期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、津貼、交通等費(fèi)用向被告主張權(quán)益,因原被告各方就損失不能達(dá)成一致意見,現(xiàn)起訴至貴院,維護(hù)原告合法權(quán)益。
被告辯稱:原告2016年5月6日因意外事故造成受傷經(jīng)住院診斷為腰椎骨折,我司已經(jīng)對(duì)此事故經(jīng)調(diào)查予以認(rèn)可,并于2016年6月23日對(duì)原告提出醫(yī)療費(fèi)、住院津貼的理賠申請(qǐng)依據(jù)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行賠付,賠付金額23445.27元,住院津貼17天計(jì)1700元,共計(jì)25145.27元。2017年2月6日對(duì)原告向我司提出殘疾申請(qǐng),已經(jīng)賠付8萬元。關(guān)于二次手術(shù)費(fèi)我司已經(jīng)明確對(duì)原告做出解釋,是在保險(xiǎn)合同約定的“自事故發(fā)生之日起180天以內(nèi),符合投保地醫(yī)保政策”必要且合理的醫(yī)療費(fèi),我司在扣除100元免賠額以后進(jìn)行賠付,而原告本次住院費(fèi)用,發(fā)生時(shí)間已經(jīng)超過保險(xiǎn)合同約定的180天的治療期,所以我司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,請(qǐng)法庭予以駁回。
當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù),本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的證據(jù),本院予以確認(rèn)并在卷作證。
經(jīng)審理查明,2016年5月6日,原告駕駛車輛運(yùn)送貨物,在卸貨過程中墜落受傷,經(jīng)住院診斷為腰椎骨折,并對(duì)原告進(jìn)行了腰椎切開椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。2017年12月8日,原告遵醫(yī)囑在滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院行內(nèi)固定物取出術(shù),2017年12月19日出院,住院11天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)16742.61元。
另查明,2016年3月11日滄州市信捷貨物運(yùn)輸有限公司為原告趙某某在被告處投保了幸福團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、幸福附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(保額56000元,免賠額100元)、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)(住院期間每日100元),保險(xiǎn)期間為2016年3月11日至2017年3月11日。其中幸福附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款約定:“若被保險(xiǎn)人因意外傷害事故所致的傷害經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行治療,對(duì)被保險(xiǎn)人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)所發(fā)生的,符合被保險(xiǎn)人投保地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的必要且合理的費(fèi)用,在扣除被保險(xiǎn)人從他人或其他機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)償及本附加險(xiǎn)合同人民幣100元的免賠額后給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”。幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款約定:“被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故,并且自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)以此事故為直接且單獨(dú)原因經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療,我們從被保險(xiǎn)人每次住院的第一天開始每天按本附加險(xiǎn)合同約定的每日意外住院津貼金額給付意外住院津貼保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人無論一次或多次住院治療,本附加合同的‘意外住院津貼保險(xiǎn)金’的累積給付天數(shù)以180天為限”。滄州市信捷貨物運(yùn)輸有限公司作為投保人在保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)聯(lián)、投保單上均加蓋了公章。
再查明,被告已賠付原告因第一次住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、住院津貼。
本院認(rèn)為,滄州市信捷貨物運(yùn)輸有限公司為原告趙某某在被告處投保了幸福團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)、幸福附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、幸福附加意外傷害住院津貼醫(yī)療保險(xiǎn),上述保險(xiǎn)合同合法有效,本院予以確認(rèn)。被告對(duì)原告在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外事故受傷的事實(shí)予以認(rèn)可,并賠付了原告第一次住院治療的相關(guān)費(fèi)用,本院對(duì)此予以確認(rèn)。被告辯稱依據(jù)幸福附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款約定,意外傷害住院治療最長至意外傷害發(fā)生之日起第180日止,而原告主張的二次治療費(fèi)發(fā)生時(shí)間已經(jīng)超了180日,故認(rèn)為不屬于意外險(xiǎn)賠償范圍。對(duì)被告的上述辯解,本院認(rèn)為,原告趙某某的第二次入院治療與保險(xiǎn)期間的意外受傷直接相關(guān),系第一次手術(shù)的必要補(bǔ)充,屬于第一次手術(shù)的組成部分,是人身遭受損害不可分割的后續(xù)治療范圍,原告無法主觀控制自己的手術(shù)是否在一百八十日內(nèi)進(jìn)行,且其主張的理賠費(fèi)用并未超過合同約定的保險(xiǎn)金總額、兩次住院天數(shù)之和亦未超過180日,保險(xiǎn)公司若依據(jù)其格式條款免責(zé),明顯有違公平。另依據(jù)《中華人民共和國合同法》第四十條的規(guī)定,保險(xiǎn)公司作為提供上述格式條款一方免除其責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的,該條款無效。故對(duì)被告的此項(xiàng)辯稱本院不予支持。因此,被告應(yīng)在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額內(nèi)按保險(xiǎn)合同約定在扣除100元免賠額后賠付原告醫(yī)療費(fèi)損失,即16642.61元(16742.61-100),同時(shí)給付意外住院津貼1100元(11天×100元天),共計(jì)17742.61元;原告訴求的交通費(fèi)非保險(xiǎn)合同約定的賠付項(xiàng)目,本院對(duì)此不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第五條、第四十條,《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十四條之規(guī)定,判決如下:
一、被告被告幸福人壽保險(xiǎn)股份有限公司滄州中心支公司賠付原告趙某某保險(xiǎn)理賠款共計(jì)17742.61元。(限判決生效后十日內(nèi)履行完畢)
二、駁回原告趙某某的其他訴訟請(qǐng)求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)246元,由原告負(fù)擔(dān)1元,被告負(fù)擔(dān)245元。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于河北省滄州市中級(jí)人民法院。
審判長 李文慧
人民陪審員 邱俊玲
人民陪審員 孫文會(huì)
書記員: 王穎
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